Тендиніт (тендинопатія)

Сухожилок — це щільний тяж, яким м'яз кріпиться до кістки. Крізь нього проходить уся сила, яку м'яз розвиває, і саме тому сухожилки болять у тих, хто багато бігає, багато піднімає, багато працює руками, — і в тих, хто після тривалої перерви раптом повернувся до навантаження. Слово «тендиніт» побудоване так, наче йдеться про запалення, і десятиліттями з цього випливало лікування: спокій, лід, протизапальні засоби. Сьогодні відомо, що найчастіше відбувається інше, і лікується це саме тим, від чого раніше відмовляли.

Чому «-іт» тут не найточніше слово

Коли сухожилок місяцями отримує навантаження, до якого не встиг пристосуватися, його тканина перебудовується: волокна колагену втрачають чітку паралельну укладку, між ними з'являється більше води та дрібних судин, сухожилок потовщується і гірше витримує розтягнення. Класичного запалення з напливом лейкоцитів у задавнених випадках майже немає. Тому лікарі дедалі частіше кажуть не «тендиніт», а тендинопатія — перевантажувальна перебудова сухожилка.

Різниця не в терміні, а у висновку. Запалення логічно гасити спокоєм. Перебудовану тканину спокій не відновлює: сухожилок відповідає лише на навантаження, а без нього він і далі слабшає. Звідси й уся подальша розмова.

Найчастіше страждають ахіллів сухожилок, сухожилок наколінка, сухожилки обертальної манжети плеча, сухожилки біля зовнішнього та внутрішнього надвиростка ліктя, сухожилки великого пальця біля зап'ястка та сухожилки сідничних м'язів на зовнішній поверхні стегна. Якщо біль сидить строго ззовні ліктя і з'являється під час захвату, це латеральний епікондиліт, «лікоть тенісиста», йому присвячена окрема сторінка — а все сказане тут про навантаження та строки стосується і його.

Як поводиться хворий сухожилок

Упізнати сухожилковий біль можна за його розкладом, а не за силою.

• Болить на початку навантаження, за кілька хвилин роботи біль вщухає — сухожилок «розігрівається».
• Справжня розплата приходить пізніше: за кілька годин або наступного ранку. Саме за цією реакцією судять, чи було навантаження посильним.
• Уранці сухожилок скутий, перші кроки або перші рухи даються важко, за десять-п'ятнадцять хвилин розходжується.
• Болючість точкова: палець потрапляє рівно в одне місце на сухожилку або там, де він кріпиться до кістки.
• Сухожилок може бути на дотик товщий, ніж зі здорового боку; іноді під час руху чути легкий скрип чи хрускіт — це подразнена оболонка навколо сухожилка.

Біль у самому суглобі поводиться інакше: він розлитий, посилюється під час руху в будь-який бік, часто супроводжується набряком усього суглоба. Сухожилковий біль прив'язаний до конкретного руху — відштовхнутися, підняти, стиснути.

Ознаки, за яких лікар потрібен сьогодні

Перевантажувальний біль наростає тижнями. Усе, що стається миттєво, — це вже інша історія.

Раптовий різкий біль, відчуття удару ззаду по нозі або клацання, ляск у момент руху — це підозра на розрив сухожилка. Особливо показово, якщо одразу після цього:

• не вдається стати на носок хворої ноги або відштовхнутися під час ходьби — так поводиться розрив ахіллового сухожилка;
• рука перестала підніматися вбік або вгору після ривка чи падіння;
• на плечі або передпліччі з'явився валик із м'яза, якого там раніше не було;
• палець або кисть одразу й повністю втратили якийсь рух.

Розрив ахіллового сухожилка нерідко пропускають у перші дні: людина може ходити, накульгуючи, і вирішує, що «потягнула». Що раніше встановлено діагноз, то більший вибір варіантів лікування, тому з такою історією треба потрапити до лікаря того самого дня.

Окремо: якщо ділянка сухожилка почервоніла, стала гарячою та набряклою, а до цього додалася температура — це може бути інфекція, і вона потребує термінового огляду. Якщо неможливо спертися на ногу, якщо набряк швидко наростає або з'явилося оніміння, викликають швидку (в Іспанії, Італії, Португалії, Польщі та Україні діє єдиний європейський номер 112).

Ліки, які б'ють по сухожилках

Фторхінолонові антибіотики — ципрофлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин — підвищують ризик запалення та розриву сухожилка, найчастіше ахіллового. Це рідкісне, але добре описане ускладнення. Воно може початися в перші дні приймання, а може проявитися через кілька тижнів після завершення курсу, іноді одразу з обох боків. Ризик вищий у людей старшого віку, у тих, хто водночас отримує гормональні препарати, і в тих, хто переніс пересадку органа.

Практичний висновок простий: якщо на тлі такого антибіотика або невдовзі після нього заболів сухожилок, треба припинити навантаження на цю ногу чи руку і зв'язатися з лікарем. Не «зачекати, доки мине»: саме навантаження на змінений сухожилок і призводить до розриву. Лікар вирішить, чи міняти антибіотик. Скасовувати його самостійно, не обговоривши, чим лікувати інфекцію далі, не варто.

Так само діють глюкокортикоїди при тривалому прийманні всередину та повторні уколи гормонів у сам сухожилок. Рідше сухожилковий біль спричиняють препарати, що знижують рівень естрогенів, і, за деякими даними, статини. Якщо біль у сухожилках з'явився невдовзі після початку нових ліків, про це варто сказати лікареві — збіг у часі тут важлива підказка.

Коли це не перевантаження

Є картина, за якої шукати треба не помилку в тренуваннях, а хворобу.

• Болять одразу кілька сухожилків у різних місцях — обидві п'яти, плече й коліно, — надто в людини молодої та без великих навантажень.
• Біль у п'ятах поєднується з болем і скутістю в попереку зранку, що триває довше за півгодини і зменшується від руху, а не від відпочинку. Це типова зв'язка при спондилоартритах, і її дуже часто списують на «шпори» та «остеохондроз».
• Поряд є псоріаз, запальне захворювання кишківника, повторні запалення ока, а серед близьких родичів — схожі хвороби спини й суглобів.
• Набряк і біль з'явилися нападом, за добу, з сильним почервонінням — так може поводитися подагра, вона вражає не лише суглоби.

Ще одна рідкісна, але важлива знахідка: щільні безболісні потовщення ахіллових сухожилків з обох боків у молодої людини бувають відкладеннями холестерину при спадковій гіперхолестеринемії. Це привід здати ліпідний профіль, а не йти до масажиста, — і привід перевірити родичів.

У всіх цих випадках корисніші аналізи та огляд лікаря, ніж ще один комплекс вправ.

Лікування — це навантаження, а не спокій

Головна думка сучасного підходу: сухожилок лікують поступово зростаючим навантаженням. Повний спокій на кілька тижнів робить гірше — м'яз слабшає, сухожилок втрачає здатність тримати зусилля, і з поверненням до звичайного життя біль повертається одразу.

Що роблять на практиці:

• Прибирають піки, а не рух. Тимчасово відходять стрибки, біг з гори, різкі прискорення, робота з важким інструментом на вазі — те, що спричиняє біль назавтра. Ходьба, велосипед, плавання, силова робота на інші групи м'язів залишаються.
• Починають з ізометрії. Статичне напруження м'яза без руху, утримання по кілька десятків секунд, — це витримується навіть при сильному болю і часто саме собою його приглушує на кілька годин.
• Переходять до повільної силової роботи. Основа програми — вправи в повільному темпі з наголосом на фазу опускання, ексцентричну: наприклад, повільний спуск із піднятої п'яти при ахілловому сухожилку. Повільно — це на рахунок три-чотири, а не «раз-два».
• Поступово додають вагу. Навантаження має зростати: без зростання немає й перебудови тканини.
• Орієнтуються на правило наступного ранку. Помірний біль під час вправи припустимий, а от якщо вранці стало відчутно гірше, ніж напередодні, — наступного разу навантаження зменшують.

Програму краще скласти з фізичним терапевтом або лікарем лікувальної фізкультури: під кожен сухожилок своя механіка, і «вправи з інтернету» часто виявляються не тими.

Скільки це триває і чому кидають на середині

Про це треба знати заздалегідь: покращення вимірюється тижнями й місяцями. Перші зрушення зазвичай до шостого-дванадцятого тижня, повне відновлення часто триває від пів року до року. Чекати результату за два тижні — надійний спосіб вирішити, що «не допомагає».

Найчастіша причина невдачі — кинути на середині. Люди припиняють вправи, щойно перестало боліти, але біль минає раніше, ніж сухожилок встигає перебудуватися, і за місяць-другий усе повертається. Тому програму продовжують ще деякий час після того, як скарги зникли, і лише потім поступово згортають.

Щоб не судити про результат за відчуттями одного дня, корисно раз на два-три тижні перевіряти себе тим самим простим способом: скільки підйомів на носок вдається зробити до болю, скільки часу можна нести сумку, як почувається сухожилок наступного ранку після звичного навантаження. Така позначка показує повільний рух уперед там, де з дня на день здається, що все стоїть на місці. І до спорту повертаються теж поступово — спершу обсяг, потім швидкість і стрибки, а не все одразу першого ж вихідного.

Уколи, апарати та операція

Про уколи гормонів чесно. Ін'єкція глюкокортикоїду поряд із сухожилком справді знімає біль швидко, іноді за пару днів, і на кілька тижнів. Але при порівнянні з програмою вправ через пів року-рік результат у тих, кому кололи, виявляється гіршим: повернень більше, а стан сухожилка — не кращий. До того ж повторювати уколи в один і той самий сухожилок не слід: це послаблює тканину й підвищує ризик розриву. Особливо небезпечно вколоти і одразу повернутися до повного навантаження, бо біль — єдиний сигнал, який сухожилок подає, і його на час вимикають.

Знеболювальні та протизапальні засоби всередину або у вигляді гелю розумні коротким курсом, щоб дати змогу займатися і спати. Хворобу вони не лікують і вправи не замінюють.

Ударно-хвильова терапія при деяких стійких тендинопатіях допомагає, але як доповнення до вправ, а не замість них. Ін'єкції збагаченої тромбоцитами плазми широко пропонують, а переконливих доказів користі поки що немає. Операцію розглядають рідко — зазвичай після того, як правильно побудована програма навантажень чесно виконувалася багато місяців і не допомогла.

Ще одне зауваження про обстеження. УЗД і МРТ показують змінені сухожилки в безлічі людей, які нічого не відчувають, і навпаки. Тому рішення ухвалюють за скаргами й оглядом, а знімок потрібен головно там, де підозрюють розрив або іншу хворобу.

Онлайн-консультація

Дистанційний прийом при болю в сухожилку корисний у трьох ситуаціях. Перша — зрозуміти, про що взагалі йдеться: лікар розпитає, як біль пов'язаний із навантаженням, що було напередодні, як він поводиться вранці, і відділить перевантажувальну тендинопатію від розриву, інфекції чи запального захворювання, при якому потрібні аналізи. Друга — побудувати й вести програму навантажень: які вправи, з якою вагою і темпом, як зрозуміти, що це перебір, коли додавати і коли повертатися до спорту чи до колишньої роботи. Саме на цьому етапі люди найчастіше кидають, і регулярний короткий зв'язок із лікарем тут допомагає більше, ніж будь-яка процедура. Третя — розібрати спірні пропозиції: чи варто робити укол, чого чекати від ударно-хвильової терапії, чи потрібен знімок. Окремий привід написати лікареві без зволікання — біль у сухожилку на тлі лікування фторхінолоновим антибіотиком.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.