Синдром Патау

Синдром Патау — редкая хромосомная болезнь, при которой в клетках ребёнка оказывается третья, лишняя тринадцатая хромосома. Второе её название — трисомия 13. Лишний набор генов сбивает развитие с первых недель беременности, поэтому страдает не один орган, а сразу многие: мозг, лицо, сердце, почки, кисти и стопы. Большинство таких беременностей прерываются сами, а из детей, родившихся живыми, до года доживают единицы. Встречается синдром примерно в одном случае на несколько тысяч родов. Это одна из тех болезней, где родителям с первого дня нужны не столько новые анализы, сколько понятный разговор о том, что происходит и что будет дальше.

Откуда берётся лишняя хромосома

В каждой клетке человека 23 пары хромосом: половина от матери, половина от отца. При синдроме Патау тринадцатых хромосом оказывается три вместо двух. Чаще всего это случайная ошибка при созревании яйцеклетки или сперматозоида либо при первых делениях зародыша. Родители ничего не сделали и не могли этого предотвратить: ни питание, ни лекарства, ни перенесённые болезни, ни образ жизни к трисомии 13 отношения не имеют.

Форм у болезни несколько, и от формы зависит и тяжесть, и разговор о следующей беременности:

• полная трисомия 13 — лишняя хромосома есть во всех клетках. Это подавляющее большинство случаев и самое тяжёлое течение;
• транслокационная форма — лишний тринадцатый материал прикреплён к другой хромосоме. Проявления такие же, но здесь возможно носительство у одного из родителей, а значит, повторение;
• мозаичная форма — лишняя хромосома есть только в части клеток. Проявления бывают заметно мягче, и такие дети живут дольше;
• частичная трисомия — удвоен только участок тринадцатой хромосомы. Картина зависит от того, какой именно участок.

С возрастом матери вероятность случайной трисомии растёт, как и при синдромах Дауна и Эдвардса. Но родиться ребёнок с синдромом Патау может в любом возрасте, и большинство таких детей рождается у молодых женщин — просто потому, что они рожают чаще.

Как синдром проявляется у ребёнка

Главное, что отличает трисомию 13 от многих других болезней, — сочетание нескольких пороков сразу. Отдельно взятая расщелина губы или лишний палец о синдроме не говорят ничего.

• Мозг. Полушария часто не разделяются полностью — это голопрозэнцефалия. От степени неразделения зависят и черты лица, и тяжесть состояния. Бывают судороги и приступы остановки дыхания;
• Лицо. Расщелина губы и нёба, очень маленькие глаза или отсутствие глазного яблока, дефект радужки, близко посаженные глаза, малые размеры головы, изменённая форма ушей, снижение слуха;
• Кожа головы. Участки, где кожа не сформировалась, — характерный для этого синдрома признак;
• Сердце. Порок находят примерно у восьми детей из десяти: чаще дефекты перегородок и незаращённый артериальный проток;
• Живот и почки. Дефект передней брюшной стенки, при котором часть кишечника лежит снаружи под тонкой оболочкой; кисты в почках;
• Кисти и стопы. Лишние пальцы, сжатые в кулак кисти с заходящими друг на друга пальцами, стопа с выпуклой подошвой.

Ещё в беременности ребёнок растёт медленнее срока и рождается маловесным. У выживших детей тяжело задерживается развитие, они плохо сосут и глотают, часто болеют пневмониями.

Что видно во время беременности

Первым обычно настораживает не анализ, а ультразвук. В конце первого триместра смотрят толщину воротникового пространства и вместе с анализом крови матери считают вероятность трёх трисомий — 13, 18 и 21. Точные сроки и состав программы в разных странах немного различаются, но принцип общий: сначала оценка вероятности, потом уточняющее исследование.

Если вероятность оказалась высокой, предлагают неинвазивный пренатальный тест — анализ крови матери, в которой плавают фрагменты ДНК плаценты. Здесь важно понимать одну вещь: это по-прежнему скрининг, а не диагноз. По трисомии 13 такой тест ошибается чаще, чем по синдрому Дауна: положительный результат нередко оказывается ложным, потому что причиной может быть мозаицизм плаценты или особенности самой матери. Ни одно решение о беременности не принимается по неинвазивному тесту.

На ультразвуке второго триместра ищут сами пороки: неразделённый мозг, расщелину лица, дефекты сердца, лишние пальцы, увеличенные яркие почки, дефект брюшной стенки, задержку роста. Сочетание нескольких таких находок — сильный довод в пользу хромосомной болезни, но и оно диагнозом не является.

Чем подтверждают диагноз

Диагноз ставит только исследование хромосом ребёнка. До родов клетки получают одним из двух способов: биопсией ворсин хориона (обычно в конце первого триместра) или амниоцентезом — забором околоплодных вод (со второго триместра). Оба вмешательства проводят иглой через живот под контролем ультразвука, оба несут небольшой, в доли процента, риск потери беременности, и об этом с вами обязаны поговорить заранее.

С полученными клетками делают анализ хромосомного набора — кариотипирование, а также быстрые методы, дающие ответ по числу конкретных хромосом за один-два дня. Хромосомный микроматричный анализ дополнительно покажет частичные удвоения и потери. Именно кариотип отвечает на второй важный вопрос — это случайная трисомия или транслокация.

Если ребёнок родился и синдром заподозрили по внешним признакам, кариотип делают по крови новорождённого. Ультразвук, осмотр и снимки сами по себе трисомию 13 не доказывают и не исключают.

С чем можно спутать

Похожую картину дают несколько других состояний, и различает их именно генетическое исследование:

• синдром Эдвардса (трисомия 18) — тоже множественные пороки, задержка роста, сжатые кисти и выпуклая стопа, но без голопрозэнцефалии и обычно без лишних пальцев;
• триплоидия — тройной набор всех хромосом, резкая задержка роста и изменения плаценты;
• синдром Меккеля — Грубера — наследуемое от обоих родителей сочетание кистозных почек, лишних пальцев и мозговой грыжи, внешне очень близкое к трисомии 13;
• синдром Смита — Лемли — Опица — нарушение обмена холестерина с пороками развития и сросшимися пальцами стоп;
• изолированная голопрозэнцефалия без трисомии — она бывает следствием отдельных генных поломок или тяжёлого некомпенсированного диабета у матери;
• перестройки самой тринадцатой хромосомы — потеря или удвоение её участка.

Разница здесь не академическая: от того, что именно нашли, зависят и прогноз, и риск повторения в семье.

Первые дни после рождения

Лекарства, которое убирало бы лишнюю хромосому, не существует. Помощь новорождённому направлена на то, чтобы ему не было больно и страшно и чтобы он мог получать питание: тепло, обезболивание, кормление через зонд, кислород при необходимости, противосудорожные препараты, если начались приступы. Объём вмешательств обсуждают с родителями отдельно по каждому пункту, а не решают за них.

Дети, пережившие первые недели, наблюдаются у команды специалистов — по сердцу, зрению, слуху, судорогам, питанию. Вопрос об операции на сердце или об устранении расщелины не решается одинаково для всех: его рассматривают индивидуально, взвешивая, что операция даст самому ребёнку.

Вызывайте скорую — в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине это единый номер 112, — если ребёнок перестал дышать или дышит с длинными паузами, посинел, стал вялым и не реагирует, если начались судороги или он полностью отказывается от еды и перестал мочиться. Дома с такими детьми родителей заранее учат тому, что делать при остановке дыхания; попросите об этом обучении, если его не предложили.

Решения, которые приходится принимать родителям

Диагноз, поставленный до родов, ставит перед выбором, который никто не может сделать за семью: продолжать беременность или прервать её, а если продолжать — какой объём помощи будет получать ребёнок после рождения. Помощь здесь бывает двух видов: интенсивная, направленная на продление жизни, и паллиативная, направленная на комфорт. Их не обязательно выбирать раз и навсегда, план можно менять.

Просите, чтобы с вами говорили конкретно: что именно нашли, насколько уверенно, что известно о прогнозе при этой форме, какие вмешательства реальны в вашей больнице. Полезно записать разговор или прийти вдвоём — в таком состоянии половина сказанного не удерживается в памяти. Психологическая поддержка и группы родителей, прошедших через то же самое, — не формальность: чаще всего именно они помогают пережить первый год, независимо от того, каким было решение.

Повторится ли это в следующей беременности

Если у ребёнка была случайная полная трисомия, вероятность повторения невелика — она лишь немного выше обычной для вашего возраста, и обследовать родителей смысла нет. Если же кариотип показал транслокацию, оба родителя сдают кровь на свой хромосомный набор. Иногда выясняется, что один из них — здоровый носитель перестройки; тогда риск повторения выше, и он разный при разных вариантах перестройки, вплоть до того, что при отдельных редких её видах здоровая беременность невозможна. Проверить хромосомы имеет смысл и другим кровным родственникам.

Этот разговор ведёт врач-генетик, и лучше прийти к нему до следующей беременности, а не во время неё: тогда есть время обсудить и раннюю диагностику, и другие пути к ребёнку.

Онлайн-консультация

Онлайн удобно разбирать бумаги, а при этом диагнозе бумаг оказывается много. Врач прочитает вместе с вами заключение ультразвука, результат скрининга, распечатку неинвазивного теста или кариотип и объяснит простыми словами, что там написано: чем вероятность отличается от диагноза, почему один тест не отменяет другого, какая именно форма синдрома указана в заключении.

На онлайн-приёме можно заранее обсудить, какие вопросы задать генетику, что означает предложенное вмешательство и чем биопсия ворсин хориона отличается от амниоцентеза. Если ребёнок уже родился, врач поможет разобраться с назначениями, с кормлением и с тем, к каким специалистам обращаться в первую очередь. Отдельная и совершенно нормальная причина прийти на приём — просто спросить то, что не успели спросить в больнице.

Чего онлайн сделать нельзя: провести ультразвук, взять кровь и околоплодные воды, осмотреть новорождённого. И если у ребёнка появились признаки из раздела о неотложной помощи, не пишите сообщение — вызывайте скорую.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.