Тромбоз кавернозного синуса

Это одно из тех состояний, о которых почти никто не слышал, пока не столкнётся, и о которых стоит знать заранее, потому что счёт идёт на часы. Обычный гнойник на лице или затянувшийся гайморит в редчайших случаях заканчиваются тем, что инфекция попадает в венозную полость прямо за глазом и там сворачивается кровь. Дальше страдают глаз, нервы и мозг. Болезнь редкая, но смертельно опасная, и распознаётся она не по анализам, а по сочетанию признаков, которое видно невооружённым глазом. Ниже — именно это сочетание.

Что происходит за глазом

Кавернозные синусы — парные венозные полости под основанием мозга, сразу позади глазниц. По ним от головы оттекает кровь, а через них проходят нервы, управляющие движением глаза, и ветви нерва, отвечающего за чувствительность лба, века и щеки. Отток отсюда идёт дальше по цепочке синусов и в итоге во внутреннюю яремную вену.

Особенность этого места в том, что вены лица не имеют клапанов: кровь по ним может идти в обе стороны. Поэтому инфекция с кожи носа, губы или из пазухи способна подняться против обычного тока прямо в синус. Организм отвечает тем, что сворачивает кровь — тромб пытается запереть бактерии на месте. Замысел разумный, последствия тяжёлые: отток от глаза перекрывается, давление растёт, глаз выпирает вперёд, нервы сдавливаются и перестают работать, а инфекцию тромб всё равно обычно не удерживает.

Как это выглядит с первого дня

Начинается почти всегда с головной боли — острой, локализованной за глазом или вокруг него, нарастающей день ото дня и не уходящей от обычных обезболивающих. Часто ей предшествует за несколько дней гнойник на лице, гайморит или больной зуб.

Дальше присоединяются глазные признаки, и именно они делают картину узнаваемой:

• веко отекает, глаз выпячивается вперёд, вокруг него краснота и напряжение;
• всё начинается с одной стороны, а через день-два переходит на второй глаз — это очень характерная деталь, потому что оба синуса соединены между собой;
• двоится в глазах, глаз хуже поворачивается в сторону — раньше всего теряется движение кнаружи;
• верхнее веко опускается, зрачки становятся разными;
• боль в самом глазу, иногда очень сильная, зрение мутнеет;
• немеет или горит кожа лба и верхнего века на той же стороне.

К этому добавляются высокая температура, озноб, тошнота и рвота, а при промедлении — судороги, нарастающая спутанность и сонливость вплоть до комы. Похожую картину даёт и более частое воспаление клетчатки глазницы, отличить их можно только в больнице, и оба состояния требуют одинаково срочных действий.

Когда звонить 112

Не выжидайте до утра и не садитесь за руль сами, если появилось что-то из этого:

• сильная головная боль за глазом или вокруг него, которая не проходит от обезболивающих или усиливается день ото дня;
• головная боль, которая становится сильнее лёжа или при наклоне вперёд;
• отёк, покраснение или выпячивание глаза, особенно если через день начал отекать второй;
• двоение в глазах, опустившееся веко, ограничение движений глаза, падение зрения;
• всё перечисленное на фоне температуры, недавнего гнойника на лице, гайморита или больного зуба;
• судороги, спутанность, необычная сонливость, рвота;
• сыпь в виде мелких точечных кровоизлияний, которая не бледнеет, если надавить на неё стеклом.

Даже если тревога окажется ложной, эти признаки в любом случае требуют осмотра в тот же день: за ними стоит короткий список состояний, и все они опасные.

Откуда берётся инфекция

В большинстве случаев виноваты стафилококки, пришедшие с лица или из пазух. Типичные источники — воспаление пазух за скулами и лбом, фурункул на носу, верхней губе или в носу, абсцесс у корня зуба, реже — инфекция уха или глазницы.

Отсюда простое и очень практичное правило: гнойники в области от переносицы до уголков рта нельзя выдавливать. Эту зону не зря называют опасным треугольником лица — вены оттуда ведут прямиком к кавернозному синусу, и давление пальцами проталкивает бактерии внутрь. Растущий болезненный гнойник в этом месте, особенно с температурой, лечат антибиотиками, а не в ванной у зеркала.

Реже тромб образуется без инфекции вовсе. Тогда за этим стоят тяжёлая травма головы, беременность и послеродовой период, наследственная склонность к тромбозам, аутоиммунные болезни с воспалением сосудов, некоторые опухоли, обезвоживание, а также приём контрацептивов — вклад последних невелик, но он есть и складывается с остальными факторами.

Редкая причина, о которой нужно знать

Отдельно стоит грибковая инфекция — мукормикоз. Она встречается почти исключительно у людей с плохо контролируемым диабетом, особенно после эпизода с высоким сахаром и кетоацидозом, а также у тех, кто получает химиотерапию, длительные высокие дозы гормонов или перенёс пересадку органа. Грибок прорастает из носа и пазух в глазницу и дальше в череп, разрушая ткани на своём пути.

Заподозрить его помогает то, чего не бывает при обычном гайморите: чёрный или сероватый струп на носовой перегородке, нёбе либо коже вокруг носа, онемение половины лица, боль, явно превосходящая видимую картину, и быстрое ухудшение зрения. Развивается всё за считаные дни. Лечение здесь другое — противогрибковые препараты и срочная операция по удалению поражённых тканей, и от скорости зависит буквально всё. Если у вас диабет и на фоне высокого сахара появились такие признаки, говорить об этом в приёмном покое нужно сразу.

Что делают в больнице и чем это заканчивается

Диагноз подтверждают томографией с контрастом — компьютерной или магнитно-резонансной, дополняют анализами крови и посевами, при подозрении на менингит берут пункцию. Лечат только в стационаре, чаще в отделении интенсивной терапии.

• Антибиотики внутривенно, в высоких дозах и с расчётом на самые вероятные бактерии. Их начинают немедленно, не дожидаясь результатов посева, и продолжают несколько недель;
• устранение источника. Гной из пазухи, из глазницы или от зуба нужно выпустить — иглой или в операционной. Пока источник на месте, антибиотики работают вполсилы;
• антикоагулянты. Гепарин применяют, чтобы остановить рост тромба; решение принимают индивидуально, взвешивая риск кровотечения;
• гормональные противовоспалительные средства назначают части пациентов, чтобы уменьшить отёк и давление на нервы;
• поддержка — обезболивание, жидкости, контроль сахара, при судорогах противосудорожные препараты.

Прогноз серьёзный. До появления антибиотиков болезнь почти всегда была смертельной; сегодня умирает существенно меньше людей, но смертность в опубликованных наблюдениях остаётся высокой, а у части выживших остаются стойкие последствия — снижение зрения на поражённом глазу, стойкое двоение, приступы судорог, головные боли. Полная слепота бывает редко. Больница обычно затягивается на недели, а восстановление — на месяцы, и главное, что на исход влияет, — как рано начато лечение.

Онлайн-консультация

Сам этот тромбоз дистанционно не лечат: при описанной картине нужна скорая. А вот всё, что стоит до него, для онлайн-приёма подходит хорошо. Врач разберёт затянувшийся гайморит, который не проходит вторую неделю, оценит гнойник на носу или губе и скажет, нужны ли антибиотики и почему его нельзя трогать руками, посмотрит на боль в зубе с отёком щеки, поможет решить, ждать ли ещё или ехать сегодня. Отдельная тема — контроль диабета: именно он определяет, попадёте ли вы в группу риска по грибковому осложнению. Если же появились выпячивание глаза, двоение, ограничение его движений или сильная головная боль за глазом — не тратьте время на переписку и звоните 112.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.