Тендинит (тендинопатия)

Сухожилие — это плотный тяж, которым мышца крепится к кости. Через него проходит вся сила, которую мышца развивает, и именно поэтому сухожилия болят у людей, которые много бегают, много поднимают, много работают руками, — и у тех, кто после долгого перерыва внезапно вернулся к нагрузке. Слово «тендинит» построено так, будто речь о воспалении, и десятилетиями из этого следовало лечение: покой, лёд, противовоспалительные. Сегодня понятно, что чаще всего происходит другое, и лечится это ровно тем, от чего раньше отговаривали.

Почему «-ит» здесь не самое точное слово

Когда сухожилие месяцами получает нагрузку, к которой не успело приспособиться, его ткань перестраивается: волокна коллагена теряют строгую параллельную укладку, между ними появляется больше воды и мелких сосудов, сухожилие утолщается и хуже переносит растяжение. Классического воспаления с притоком лейкоцитов в застарелых случаях почти нет. Поэтому врачи всё чаще говорят не «тендинит», а тендинопатия — перегрузочная перестройка сухожилия.

Разница не в термине, а в выводе. Воспаление логично гасить покоем. Перестроенную ткань покой не восстанавливает: сухожилие отвечает только на нагрузку, и без неё оно продолжает слабеть. Отсюда весь дальнейший разговор.

Чаще всего страдают ахиллово сухожилие, сухожилие надколенника, сухожилия вращательной манжеты плеча, сухожилия у наружного и внутреннего надмыщелка локтя, сухожилия большого пальца у запястья и сухожилия ягодичных мышц у наружной поверхности бедра. Если боль сидит строго снаружи локтя и появляется при захвате, это латеральный эпикондилит, «локоть теннисиста», о нём у нас отдельная страница — а всё сказанное здесь про нагрузку и сроки к нему тоже относится.

Как ведёт себя больное сухожилие

Узнать сухожильную боль можно по её расписанию, а не по силе.

• Больно в начале нагрузки, через несколько минут работы боль стихает — сухожилие «разогревается».
• Настоящая расплата приходит позже: через несколько часов или наутро следующего дня. По этой реакции и судят, была нагрузка посильной или чрезмерной.
• Утром сухожилие скованное, первые шаги или первые движения даются тяжело, за десять-пятнадцать минут расхаживается.
• Болезненность точечная: палец попадает ровно в одно место на сухожилии или в место его прикрепления к кости.
• Сухожилие может быть на ощупь толще, чем на здоровой стороне; иногда при движении слышен лёгкий скрип или хруст — это раздражена оболочка вокруг сухожилия.

Боль в самом суставе ведёт себя иначе: она разлитая, усиливается при движении в любую сторону, часто сопровождается отёком всего сустава. Сухожильная боль привязана к конкретному движению — оттолкнуться, поднять, сжать.

Признаки, при которых врач нужен сегодня

Перегрузочная боль нарастает неделями. Всё, что происходит мгновенно, — это уже другая история.

Внезапная резкая боль, ощущение удара сзади по ноге или щелчок, хлопок в момент движения — это подозрение на разрыв сухожилия. Особенно показательно, если сразу после этого:

• не получается встать на носок больной ноги или оттолкнуться при ходьбе — так ведёт себя разрыв ахиллова сухожилия;
• рука перестала подниматься в сторону или вверх после рывка либо падения;
• на плече или предплечье появился валик из мышцы, которой раньше там не было;
• палец или кисть потеряли какое-то движение сразу и полностью.

Разрыв ахиллова сухожилия нередко пропускают в первые дни: человек может ходить, прихрамывая, и решает, что «потянул». Чем раньше поставлен диагноз, тем больше выбор вариантов лечения, поэтому с такой историей нужно попасть к врачу в тот же день.

Отдельно: если область сухожилия покраснела, стала горячей и отёчной, а к этому добавилась температура — это может быть инфекция, и она требует срочного осмотра. При невозможности опереться на ногу, при быстро нарастающем отёке или онемении вызывают скорую (в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине действует единый европейский номер 112).

Лекарства, которые бьют по сухожилиям

Фторхинолоновые антибиотики — ципрофлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин — повышают риск воспаления и разрыва сухожилия, чаще всего ахиллова. Это редкое, но хорошо описанное осложнение. Оно может начаться в первые дни приёма, а может проявиться через несколько недель после окончания курса, иногда сразу с двух сторон. Риск выше у людей старшего возраста, у тех, кто одновременно получает гормональные препараты, и у перенёсших пересадку органа.

Практический вывод простой: если на фоне такого антибиотика или вскоре после него заболело сухожилие, нужно прекратить нагрузку на эту ногу или руку и связаться с врачом. Не «подождать, пока пройдёт»: именно нагрузка на изменённое сухожилие и приводит к разрыву. Врач решит, менять ли антибиотик. Отменять его самостоятельно, не обсудив, чем лечить инфекцию дальше, не стоит.

Так же действуют глюкокортикоиды при длительном приёме внутрь и повторные уколы гормонов в само сухожилие. Реже сухожильную боль вызывают препараты, снижающие уровень эстрогенов, и, по некоторым данным, статины. Если боль в сухожилиях появилась вскоре после начала нового лекарства, об этом стоит сказать врачу — совпадение по времени здесь важная подсказка.

Когда это не перегрузка

Есть картина, при которой искать надо не ошибку в тренировках, а болезнь.

• Болят сразу несколько сухожилий в разных местах — обе пятки, плечо и колено, — особенно у человека молодого и без больших нагрузок.
• Боль в пятках сочетается с болью и скованностью в пояснице по утрам, которая держится дольше получаса и уменьшается от движения, а не от отдыха. Это типичная связка при спондилоартритах, и её очень часто списывают на «шпоры» и «остеохондроз».
• Рядом есть псориаз, воспалительное заболевание кишечника, повторяющиеся воспаления глаза, а среди близких родственников — похожие болезни спины и суставов.
• Отёк и боль появились приступом, за сутки, с сильным покраснением — так может вести себя подагра, она поражает не только суставы.

Ещё одна редкая, но важная находка: плотные безболезненные утолщения ахилловых сухожилий с обеих сторон у молодого человека бывают отложениями холестерина при наследственной гиперхолестеринемии. Это повод сдать липидный профиль, а не идти к массажисту, — и повод проверить родственников.

Во всех этих случаях полезнее анализы и осмотр врача, чем ещё один комплекс упражнений.

Лечение — это нагрузка, а не покой

Главная мысль современного подхода: сухожилие лечат постепенно возрастающей нагрузкой. Полный покой на несколько недель делает хуже — мышца слабеет, сухожилие теряет способность держать усилие, и при возвращении к обычной жизни боль возвращается сразу.

Что делают на практике:

• Убирают пики, а не движение. Временно уходят прыжки, бег под горку, резкие ускорения, работа с тяжёлым инструментом на весу — то, что вызывает боль назавтра. Ходьба, велосипед, плавание, силовая работа на других группах мышц остаются.
• Начинают с изометрии. Статическое напряжение мышцы без движения, удержание по несколько десятков секунд, — это переносится даже при сильной боли и часто само по себе её приглушает на несколько часов.
• Переходят к медленной силовой работе. Основа программы — упражнения в медленном темпе с акцентом на фазу опускания, эксцентрическую: например, медленный спуск с приподнятой пятки при ахилловом сухожилии. Медленно — значит на счёт три-четыре, а не «раз-два».
• Постепенно добавляют вес. Нагрузка должна расти: без роста нет и перестройки ткани.
• Ориентируются на правило следующего утра. Умеренная боль во время упражнения допустима, а вот если наутро стало ощутимо хуже, чем накануне, — нагрузку в следующий раз уменьшают.

Программу лучше составить с физиотерапевтом или врачом лечебной физкультуры: под каждое сухожилие своя механика, и «упражнения из интернета» часто оказываются не теми.

Сколько это длится и почему бросают на середине

Об этом надо знать заранее: улучшение измеряется неделями и месяцами. Первые сдвиги обычно к шестой-двенадцатой неделе, полное восстановление часто занимает от полугода до года. Ждать результата через две недели — верный способ решить, что «не помогает».

Самая частая причина неудачи — бросить на середине. Люди прекращают упражнения, как только перестало болеть, но боль уходит раньше, чем сухожилие успевает перестроиться, и через месяц-другой всё возвращается. Поэтому программу продолжают ещё некоторое время после того, как жалобы исчезли, и только потом постепенно сворачивают.

Чтобы не судить о результате по ощущениям одного дня, полезно раз в две-три недели проверять себя одним и тем же простым способом: сколько подъёмов на носок получается сделать до боли, сколько времени можно нести сумку, как чувствует себя сухожилие наутро после привычной нагрузки. Такая отметка показывает медленное движение вперёд там, где день ото дня кажется, что всё стоит на месте. И возвращаются к спорту тоже постепенно — сначала объём, потом скорость и прыжки, а не всё сразу в первый же выходной.

Уколы, аппараты и операция

Об уколах гормонов честно. Инъекция глюкокортикоида рядом с сухожилием действительно снимает боль быстро, иногда за пару дней, и на несколько недель. Но при сравнении с программой упражнений через полгода-год результат у тех, кому кололи, оказывается хуже: возвратов больше, а состояние сухожилия — не лучше. Кроме того, повторять уколы в одно и то же сухожилие не следует: это ослабляет ткань и повышает риск разрыва. Особенно опасно уколоть и сразу вернуться к полной нагрузке, потому что боль — единственный сигнал, который сухожилие подаёт, и его на время выключают.

Обезболивающие и противовоспалительные средства внутрь или в виде геля разумны коротким курсом, чтобы дать возможность заниматься и спать. Болезнь они не лечат и упражнения не заменяют.

Ударно-волновая терапия при некоторых стойких тендинопатиях помогает, но как дополнение к упражнениям, а не вместо них. Инъекции обогащённой тромбоцитами плазмы широко предлагают, а убедительных доказательств пользы пока нет. Операцию рассматривают редко — обычно после того, как правильно построенная программа нагрузок честно выполнялась много месяцев и не помогла.

Ещё одно замечание про обследования. УЗИ и МРТ показывают изменённые сухожилия у множества людей, которые ничего не чувствуют, и наоборот. Поэтому решение принимают по жалобам и осмотру, а снимок нужен главным образом там, где подозревают разрыв или другую болезнь.

Онлайн-консультация

Дистанционный приём при боли в сухожилии полезен в трёх ситуациях. Первая — понять, о чём вообще речь: врач расспросит, как боль связана с нагрузкой, что было накануне, как ведёт себя утром, и отделит перегрузочную тендинопатию от разрыва, инфекции или воспалительного заболевания, при котором нужны анализы. Вторая — построить и вести программу нагрузок: какие упражнения, с каким весом и темпом, как понять, что перебор, когда прибавлять и когда возвращаться к спорту или к прежней работе. Именно на этом этапе люди чаще всего бросают, и регулярная короткая связь с врачом здесь помогает больше, чем любая процедура. Третья — разобрать спорные предложения: стоит ли делать укол, что ждать от ударно-волновой терапии, нужен ли снимок. Отдельный повод написать врачу без промедления — боль в сухожилии на фоне лечения фторхинолоновым антибиотиком.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.