Резус-конфлікт

Резус-хвороба - це стан, коли антитіла в крові вагітної жінки руйнують еритроцити її дитини. Вона також відома як гемолітична хвороба плода та новонародженого (ГХПН).

Резус-хвороба не шкодить матері, але може спричинити анемію у дитини та розвиток жовтяниці новонароджених.

Прочитайте про симптоми резус-хвороби у дитини.

Що викликає резус-хворобу?

Резус-хвороба виникає лише тоді, коли мати має резус-негативну кров (RhD негативну), а дитина в її утробі - резус-позитивну кров (RhD позитивну). Мати також повинна була раніше сенсибілізуватися до RhD позитивної крові.

Сенсибілізація відбувається, коли жінка з RhD негативною кров’ю піддається впливу RhD позитивної крові, зазвичай під час попередньої вагітності з RhD позитивною дитиною. Організм жінки реагує на RhD позитивну кров, виробляючи антитіла (молекули, що борються з інфекціями), які розпізнають чужорідні клітини крові та руйнують їх.

Якщо сенсибілізація відбулася, наступного разу, коли жінка піддається впливу RhD позитивної крові, її організм негайно виробляє антитіла. Якщо вона вагітна RhD позитивною дитиною, антитіла можуть перетинати плаценту, викликаючи резус-хворобу у ненародженої дитини. Антитіла можуть продовжувати атакувати еритроцити дитини протягом кількох місяців після народження.

Дізнайтеся більше про причини резус-хвороби.

Профілактика резус-хвороби

Резус-хвороба зустрічається нечасто сьогодні, оскільки її зазвичай можна запобігти за допомогою ін’єкцій препарату, що називається анти-D імуноглобуліном.

Усім жінкам пропонують аналізи крові як частину їхнього пренатального обстеження та тести для визначення того, чи є їхня кров RhD негативною або позитивною. Якщо мати має RhD негативну кров, їй запропонують ін’єкції анти-D імуноглобуліну в певні моменти під час вагітності, коли вона може піддаватися впливу еритроцитів дитини. Цей анти-D імуноглобулін допомагає видалити еритроцити плода, перш ніж вони зможуть викликати сенсибілізацію.

Якщо жінка розробила анти-D антитіла під час попередньої вагітності (вона вже сенсибілізована), ці ін’єкції імуноглобуліну не допомагають. Вагітність буде контролюватися більш ретельно, ніж зазвичай, як і дитина після народження.

Дізнайтеся більше про профілактику резус-хвороби та діагностику резус-хвороби.

Лікування резус-хвороби

Якщо у ненародженої дитини розвивається резус-хвороба, лікування залежить від її тяжкості. У більш важких випадках може знадобитися переливання крові ненародженій дитині. Після народження дитину, ймовірно, госпіталізують до відділення неонатології (відділення лікарні, яке спеціалізується на догляді за новонародженими).

Лікування резус-хвороби після народження може включати світлову терапію, що називається фототерапією, переливання крові та ін’єкцію розчину антитіл (внутрішньовенного імуноглобуліну) для запобігання руйнуванню еритроцитів.

Якщо резус-хвороба залишається без лікування, важкі випадки можуть призвести до мертвонародження. В інших випадках це може призвести до пошкодження мозку, труднощів у навчанні, втрати слуху та сліпоти та втрати зору. Однак лікування зазвичай ефективне, і ці проблеми трапляються рідко.

Дізнайтеся більше про лікування резус-хвороби та потенційні ускладнення резус-хвороби.

 Симптоми Резус-хвороба 

Резус-хвороба впливає лише на дитину, і мати не відчуватиме жодних симптомів.

Симптоми резус-хвороби залежать від її тяжкості. Приблизно у 50% немовлят, у яких діагностовано резус-хворобу, спостерігаються легкі симптоми, які легко піддаються лікуванню.

Ознаки у ненародженої дитини

Якщо у вашої дитини розвивається резус-хвороба, поки вона ще в утробі, у неї може розвинутися анемія (залізодефіцитна анемія), оскільки її червоні кров'яні клітини руйнуються швидше, ніж зазвичай, під дією антитіл.

Якщо у вашої дитини анемія, її кров буде рідшою і тектиме швидше. Зазвичай це не викликає жодних помітних симптомів, але може бути виявлено за допомогою ультразвукового дослідження, відомого як доплерівське УЗД.

Якщо анемія важка, під час сканування можуть бути виявлені ускладнення резус-хвороби, такі як внутрішній набряк.

Ознаки у новонародженої дитини

Дві основні проблеми, спричинені резус-хворобою у новонародженої дитини, - це гемолітична анемія та жовтяниця новонароджених. У деяких випадках у дитини також може бути знижений м'язовий тонус (гіпотонія) і вона може бути позбавлена енергії.

Якщо у дитини резус-хвороба, у неї не завжди будуть очевидні симптоми при народженні. Симптоми іноді можуть розвиватися протягом 3 місяців після народження.

Гемолітична анемія

Гемолітична анемія виникає, коли руйнуються червоні кров'яні клітини. Це відбувається, коли антитіла від RhD-негативної крові матері проникають через плаценту в кров дитини. Антитіла атакують RhD-позитивну кров дитини, руйнуючи червоні кров'яні клітини.

У новонародженої дитини це може спричинити бліду шкіру, прискорене дихання, погане харчування або жовтяницю.

Жовтяниця

Жовтяниця новонароджених забарвлює шкіру та склери очей немовлят у жовтий колір. У немовлят з темною шкірою пожовтіння буде найбільш помітним в очах або на долонях і підошвах.

Жовтяниця викликана накопиченням хімічної речовини, яка називається білірубіном, у крові. Білірубін - це жовта речовина, яка природним чином утворюється в організмі при руйнуванні червоних кров'яних клітин. Зазвичай він виводиться з крові печінкою, щоб його можна було вивести з організму з сечею.

У немовлят з резус-хворобою печінка не може переробляти високий рівень білірубіну, який накопичується внаслідок руйнування червоних кров'яних клітин дитини.

 Причини Резус-хвороба 

Резус-хвороба викликана специфічним поєднанням груп крові між вагітною матір'ю та її ненародженою дитиною.

Вона може виникнути лише за умови, що відбуваються всі з наступного, де:

• мати має резус-негативний (RhD негативний) тип крові
• дитина має резус-позитивний (RhD позитивний) тип крові
• мати раніше піддавалася впливу RhD позитивної крові та розвинула імунну відповідь на неї (відому як сенсибілізація)

Групи крові

Існує кілька різних типів людської крові, відомих як групи крові, з 4 основними: A, B, AB та O. Кожна з цих груп крові може бути або RhD позитивною, або негативною.

Те, чи є людина RhD позитивною або негативною, визначається наявністю резус D (RhD) антигену. Це молекула, яка знаходиться на поверхні червоних кров'яних тілець.

Люди, які мають антиген RhD, є RhD позитивними, а ті, у кого його немає, - RhD негативними. У Великобританії близько 85% населення є RhD позитивними.

Як успадковуються групи крові

Ваш тип крові залежить від генів, які ви успадкували від своїх батьків. Те, чи є ви RhD позитивними чи негативними, залежить від того, скільки копій антигену RhD ви успадкували. Ви можете успадкувати одну копію антигену RhD від матері або батька, копію від обох з них або взагалі ні.

У вас буде лише RhD негативна кров, якщо ви не успадкуєте жодної копії антигену RhD від своїх батьків.

Жінка з RhD негативною кров'ю може мати RhD позитивну дитину, якщо тип крові її партнера є RhD позитивним. Якщо у батька є дві копії антигену RhD, кожна дитина матиме RhD позитивну кров. Якщо у батька лише одна копія антигену RhD, існує 50% ймовірність того, що дитина буде RhD позитивною.

Сенсибілізація

RhD позитивна дитина матиме резус-хворобу лише в тому випадку, якщо її RhD негативна мати була сенсибілізована до RhD позитивної крові. Сенсибілізація виникає, коли мати вперше піддається впливу RhD позитивної крові та розвиває імунну відповідь на неї.

Під час імунної відповіді організм жінки розпізнає, що RhD позитивні клітини крові є чужорідними, і створює антитіла для їх знищення.

У більшості випадків ці антитіла не виробляються достатньо швидко, щоб зашкодити дитині під час першої вагітності матері. Натомість найбільший ризик мають будь-які RhD позитивні діти, яких мати матиме в майбутньому.

Як відбувається сенсибілізація?

Під час вагітності сенсибілізація може статися, якщо:

• невелика кількість клітин крові плода потрапляє в кров матері
• мати піддається впливу крові своєї дитини під час пологів
• була кровотеча під час вагітності
• під час вагітності була необхідна інвазивна процедура – наприклад, амніоцентез або біопсія хоріонічних ворсинок (CVS)
• мати травмує живіт (живіт)

Сенсибілізація також може виникнути після попереднього викидня або позаматкової вагітності, або якщо RhD негативній жінці випадково перелили RhD позитивну кров (хоча це вкрай рідкісне явище).

Як сенсибілізація призводить до резус-хвороби

Якщо сенсибілізація відбулася, наступного разу, коли жінка піддасться впливу RhD позитивної крові, її організм негайно почне виробляти антитіла.

Якщо вона вагітна RhD позитивною дитиною, антитіла можуть призвести до резус-хвороби, коли вони проходять через плаценту та починають атакувати червоні кров'яні клітини дитини.

 Діагностика Резус-хвороба 

Резус-хвороба зазвичай діагностується під час рутинних пренатальних оглядів та тестів, які вам пропонують під час вагітності.

Аналізи крові

Аналіз крові слід провести на ранніх термінах вагітності, щоб перевірити на такі стани, як залізодефіцитна анемія, кір (німецький кір), ВІЛ та СНІД та гепатит B.

Вашу кров також перевірять, щоб визначити вашу групу крові та чи є ваша кров резус (RhD) позитивною чи негативною (див. причини резус-хвороби для отримання додаткової інформації).

Якщо ви RhD-негативні, вашу кров перевірять на наявність антитіл (відомих як анти-D антитіла), які руйнують RhD-позитивні еритроцити. Ви могли піддатися їх впливу під час вагітності, якщо у вашої дитини RhD-позитивна кров.

Якщо антитіла не виявлено, вашу кров перевірять знову на 28 тижні вагітності, і вам запропонують ін’єкцію препарату, що називається анти-D імуноглобуліном, щоб зменшити ризик розвитку резус-хвороби у вашої дитини (див. запобігання резус-хворобі для отримання додаткової інформації).

Якщо анти-D антитіла виявлено у вашій крові під час вагітності, існує ризик того, що ваша ненароджена дитина буде вражена резус-хворобою. З цієї причини ви та ваша дитина будете спостерігатися частіше, ніж зазвичай, протягом вашої вагітності.

У деяких випадках може бути запропоновано аналіз крові, щоб перевірити групу крові батька, якщо у вас RhD-негативна кров. Це тому, що ваша дитина не буде піддаватися ризику резус-хвороби, якщо у матері та батька RhD-негативна кров.

Перевірка групи крові вашої дитини

Можливо визначити, чи є ненароджена дитина RhD-позитивною чи RhD-негативною, взявши простий аналіз крові під час вагітності.

Генетичну інформацію (ДНК) від ненародженої дитини можна знайти в крові матері, що дозволяє перевірити групу крові ненародженої дитини без ризику. Зазвичай можна отримати надійний результат цього тесту після 11-12 тижнів вагітності, що набагато раніше, ніж дитина піддається ризику від антитіл.

Якщо ваша дитина RhD-негативна, вона не піддається ризику резус-хвороби, і додатковий моніторинг або лікування не будуть потрібні. Якщо буде виявлено, що вона RhD-позитивна, вагітність буде спостерігатися більш ретельно, щоб будь-які проблеми, які можуть виникнути, можна було швидко вирішити.

У майбутньому жінкам з RhD-негативною кров’ю, які не розвинули анти-D антитіла, може бути запропоновано цей тест рутинно, щоб перевірити, чи виношують вони RhD-позитивну чи RhD-негативну дитину, щоб уникнути непотрібного лікування.

Моніторинг під час вагітності

Якщо ваша дитина піддається ризику розвитку резус-хвороби, її будуть контролювати, вимірюючи кровотік у її мозку. Якщо ваша дитина вражена, її кров може бути рідшою і текти швидше. Це можна виміряти за допомогою ультразвукового дослідження, яке називається доплерівське ультразвукове дослідження.

Якщо доплерівське ультразвукове дослідження показує, що кров вашої дитини тече швидше, ніж зазвичай, можна використовувати процедуру, яка називається фетальна гемоглобінометрія (FBS), щоб перевірити, чи є ваша дитина анемічною (залізодефіцитною анемією).

Ця процедура передбачає введення голки через живіт (живіт), щоб взяти невелику зразок крові у вашої дитини. Процедура проводиться під місцевою анестезією, зазвичай в амбулаторних умовах, щоб ви могли повернутися додому в той же день.

Існує невеликий (зазвичай 1-3%) шанс, що ця процедура може призвести до переривання вашої вагітності, тому її слід проводити лише за необхідності.

Якщо буде виявлено, що у вашої дитини анемія, їй можна зробити переливання крові через ту ж голку. Це відомо як внутрішньоутробне переливання крові (IUT), і може знадобитися перебування в лікарні на ніч.

FBS та IUT проводяться лише у спеціалізованих відділеннях, тому вас можуть направити до іншої лікарні, ніж та, де ви плануєте народжувати дитину.

Дізнайтеся більше про лікування резус-хвороби.

Діагностика у новонародженого

Якщо ви RhD-негативні, у вашої дитини візьмуть кров з пуповини після народження. Це потрібно для перевірки групи крові дитини та перевірки, чи потрапили анти-D антитіла в її кров. Це називається тестом Кумбса.

Якщо вам відомо про наявність анти-D антитіл, кров вашої дитини також буде перевірена на залізодефіцитну анемію та жовтяницю новонароджених.

 Лікування Резус-хвороба 

Лікування резус-хвороби залежить від тяжкості стану. У більш важких випадках лікування може знадобитися ще до народження дитини.

Приблизно у половині всіх випадків резус-хвороби перебіг є легким і зазвичай не потребує значного лікування. Однак вашу дитину потрібно буде регулярно обстежувати, у випадку розвитку серйозних проблем.

У більш важких випадках зазвичай потрібне лікування, яке називається фототерапія, а переливання крові може допомогти прискорити виведення білірубіну (речовини, що утворюється при руйнуванні червоних кров'яних тілець) з організму.

У найсерйозніших випадках може бути проведено переливання крові, поки дитина ще в утробі матері, а препарат, який називається внутрішньовенний імуноглобулін, може бути використаний після народження, якщо фототерапія неефективна.

За необхідності дитину можуть достроково народити за допомогою ліків, щоб стимулювати початок пологів (індукція) або кесаревого розтину, щоб лікування можна було розпочати якомога швидше. Зазвичай це роблять лише після 34 тижнів вагітності.

Фототерапія

Фототерапія - це лікування світлом. Воно передбачає розміщення новонародженої дитини під галогеновою або люмінесцентною лампою з закритими очима.

Альтернативно, дитину можуть покласти на ковдру, що містить оптичні волокна, через які проходить світло та освітлює спину дитини (фототерапія оптичним волокном).

Світло, що поглинається шкірою під час фототерапії, знижує рівень білірубіну в крові дитини шляхом процесу, який називається фотоокисленням. Це означає, що до білірубіну додається кисень, що допомагає йому розчинятися у воді. Це полегшує печінці дитини розщеплення білірубіну та виведення його з крові.

Під час фототерапії зазвичай вводять рідину внутрішньовенно (внутрішньовенна гідратація), оскільки через шкіру дитини втрачається більше води, і утворюється більше сечі, коли білірубін виводиться з організму.

Використання фототерапії іноді може зменшити потребу в переливанні крові.

Переливання крові

У деяких випадках рівень білірубіну в крові може бути достатньо високим, щоб вимагати одного або декількох переливань крові.

Під час переливання крові частину крові вашої дитини видаляють і замінюють кров'ю від відповідного донора (людини з тією ж групою крові). Переливання крові зазвичай відбувається через трубку, вставлену у вену (внутрішньовенний катетер).

Цей процес допомагає видалити частину білірубіну з крові дитини, а також видаляє антитіла, які викликають резус-хворобу.

Також можливо переливання дитині лише червоних кров'яних тілець, щоб поповнити їхній запас.

Переливання крові ненародженій дитині

Якщо у вашої дитини розвивається резус-хвороба, поки вона ще в утробі матері, їй може знадобитися переливання крові до народження. Це відомо як внутрішньоутробне переливання крові плоду.

Внутрішньоутробне переливання крові плоду вимагає спеціальної підготовки і недоступне у всіх лікарнях. Тому вас можуть направити до іншої лікарні для проведення процедури.

Зазвичай голку вводять через живіт матері та в пупкову вену, щоб ввести донорську кров дитині. УЗД використовується для допомоги у направленні голки в потрібне місце.

Місцевий анестетик використовується для знеболення ділянки, але ви будете в свідомості під час процедури. Може бути призначено седативний засіб, щоб ви були розслаблені, а вашу дитину також можуть заспокоїти, щоб вона не рухалася під час процедури.

Вам може знадобитися більше одного внутрішньоутробного переливання крові плоду. Переливання можна повторювати кожні 2-4 тижні, поки ваша дитина не стане достатньо зрілою для народження. Вони навіть можуть зменшити потребу в фототерапії після народження, але все ще можуть знадобитися подальші переливання крові.

Існує невеликий ризик викидня під час внутрішньоутробного переливання крові плоду, тому його зазвичай використовують лише у особливо важких випадках.

Внутрішньовенний імуноглобулін

У деяких випадках лікування внутрішньовенним імуноглобуліном (ВІГ) використовується разом із фототерапією, якщо рівень білірубіну в крові вашої дитини продовжує зростати щогодини.

Імуноглобулін - це розчин антитіл (білків, що виробляються імунною системою для боротьби з організмами, що викликають захворювання) від здорових донорів. Внутрішньовенний означає, що його вводять у вену.

Внутрішньовенний імуноглобулін допомагає запобігти руйнуванню червоних кров'яних тілець, тому рівень білірубіну в крові вашої дитини перестане зростати. Він також зменшує потребу в переливанні крові.

Однак він несе деякі невеликі ризики. Можливо, у вашої дитини виникне алергічна реакція (анафілаксія) на імуноглобулін, хоча важко обчислити, наскільки це ймовірно або якою буде тяжкість реакції.

Занепокоєння щодо можливих побічних ефектів та обмежена кількість внутрішньовенного імуноглобуліну означають, що його використовують лише тоді, коли рівень білірубіну швидко зростає, незважаючи на сеанси фототерапії.

Внутрішньовенний імуноглобулін також використовувався під час вагітності, в особливо важких випадках резус-хвороби, оскільки він може відстрочити потребу в лікуванні внутрішньоутробним переливанням крові плоду.

 Ускладнення Резус-хвороба 

Хоча резус-хвороба є рідкісною і більшість випадків успішно лікуються, існують певні ризики як для ненароджених, так і для новонароджених дітей.

Ненароджені діти

Якщо резус-хвороба викликає важку анемію у ненародженої дитини, це може призвести до:

• застійної серцевої недостатності
• затримки рідини та набряків (водянки плода)
• мертвонародження

Переливання крові, яке дають дитині в утробі (внутрішньоматкові переливання крові [ВМПК]), може бути використане для лікування анемії у ненародженої дитини. Однак це лікування також пов’язане з певними ризиками ускладнень. Воно може призвести до передчасних пологів, які починаються до 37-го тижня вагітності, і існує ризик викидня або мертвонародження.

Новонароджені діти

Резус-хвороба викликає накопичення надмірної кількості речовини, яка називається білірубіном. Без своєчасного лікування накопичення білірубіну в мозку може призвести до неврологічного стану, який називається керніктеричною жовтяницею. Це може призвести до втрати слуху, сліпоти та втрати зору, пошкодження мозку, труднощів у навчанні або навіть смерті.

Лікування резус-хвороби зазвичай ефективне для зниження рівня білірубіну в крові, тому ці ускладнення є нечастими.

Переливання крові

Ризик інфікування від крові, яка використовується при переливанні крові, низький, оскільки вся кров ретельно перевіряється. Кров, яка використовується, також буде підібрана до групи крові дитини, тому ймовірність несприятливої реакції дитини на донорську кров також низька.

Однак можуть виникнути проблеми з самим переливанням. Наприклад, катетер, який використовується для введення крові, може зміститися, викликаючи сильну кровотечу (геморагію) або згусток крові.

Загалом, ризики, пов’язані з переливанням крові, невеликі і не переважують користі лікування дитини з анемією.

 Профілактика Резус-хвороби 

Резус-хворобу можна значною мірою запобігти, зробивши ін’єкцію ліків під назвою анти-D імуноглобулін.

Це може допомогти уникнути процесу, відомого як сенсибілізація, коли жінка з RhD-негативною кров’ю піддається впливу RhD-позитивної крові та розвиває імунну відповідь на неї. 

Кров вважається RhD-позитивною, коли на поверхні еритроцитів міститься молекула, яка називається антигеном RhD.

Дізнайтеся більше про причини резус-хвороби.

Анти-D імуноглобулін

Анти-D імуноглобулін нейтралізує будь-які RhD-позитивні антигени, які могли потрапити в кров матері під час вагітності. Якщо антигени нейтралізовані, кров матері не вироблятиме антитіла.

Вам запропонують анти-D імуноглобулін, якщо вважається, що існує ризик потрапляння RhD-антигенів від вашої дитини в вашу кров – наприклад, якщо у вас є будь-які кровотечі, якщо вам проводять інвазивну процедуру (наприклад, амніоцентез) або якщо ви отримали травму живота.

Анти-D імуноглобулін також регулярно вводять протягом третього триместру вагітності, якщо ваш тип крові RhD-негативний. Це тому, що ймовірно, невелика кількість крові від вашої дитини потрапить у вашу кров протягом цього часу.

Це рутинне введення анти-D імуноглобуліну називається рутинною пренатальною анти-D профілактикою, або РААДП (профілактика означає крок, зроблений для запобігання чомусь).

Рутинна пренатальна анти-D профілактика (РААДП)

Існує 2 способи отримання РААДП: а:

• Дводозова лікування: коли ви отримуєте 2 ін’єкції; 1 на 28-му тижні вагітності та інша на 34-му тижні
• Однодозова лікування: коли ви отримуєте ін’єкцію імуноглобуліну в будь-який момент між 28-м і 30-м тижнями вагітності

Немає видимих відмінностей в ефективності між однодозовим або дводозовим лікуванням. Ваша місцева інтегрована рада з догляду (ICB) може віддати перевагу використанню однодозового лікування, оскільки це може бути більш ефективним з точки зору ресурсів і часу.

Коли буде призначено РААДП?

РААДП рекомендується всім вагітним жінкам з RhD-негативним типом крові, які не були сенсибілізовані до антигену RhD, навіть якщо ви раніше робили ін’єкцію анти-D імуноглобуліну.

Оскільки РААДП не забезпечує довічного захисту від резус-хвороби, воно буде запропоновано кожного разу, коли ви завагітнієте, якщо ви відповідаєте цим критеріям.

РААДП не працюватиме, якщо ви вже були сенсибілізовані. У цих випадках за вами буде здійснюватися ретельний нагляд, щоб лікування можна було почати якомога швидше, якщо виникнуть проблеми.

Анти-D імуноглобулін після пологів

Після пологів буде взято зразок крові вашої дитини з пуповини. Якщо у вас RhD-негативна кров, а у вашої дитини RhD-позитивна кров, і ви не були сенсибілізовані, вам запропонують ін’єкцію анти-D імуноглобуліну протягом 72 годин після пологів.

Ін’єкція знищить будь-які RhD-позитивні клітини крові, які могли потрапити у ваш кровотік під час пологів. Це означає, що ваша кров не матиме можливості виробляти антитіла і значно знизить ризик резус-хвороби у вашої наступної дитини.

Ускладнення від анти-D імуноглобуліну

Відомо, що у деяких жінок розвивається легка короткочасна алергічна реакція на анти-D імуноглобулін, яка може включати висип або грип-подібні симптоми.

Хоча анти-D імуноглобулін, який виготовляється з донорської плазми, буде ретельно перевірено, існує дуже невеликий ризик передачі інфекції через ін’єкцію.

Однак докази на підтримку РААДП показують, що переваги запобігання сенсибілізації значно переважують ці невеликі ризики.