Синдром дихальних розладів у новонароджених

Так називають стан, коли легені новонародженого не можуть розправитися і з перших хвилин життя йому важко дихати. Трапляються й інші назви — респіраторний дистрес-синдром (РДС), хвороба гіалінових мембран, дефіцит сурфактанту; ідеться про одне й те саме. Це не запалення й не інфекція: легені просто не встигли дозріти, тому хвороба майже цілком належить недоношеним дітям. З дорослим гострим респіраторним дистрес-синдромом, попри схожу назву, спільного вона не має. Вироком РДС давно бути перестав: допологові стероїди, дихальна підтримка та штучний сурфактант змінили наслідки до невпізнання.

Чому легеням бракує сурфактанту

Зсередини повітряні пухирці легень — альвеоли — вкриті тонкою плівкою з жирів і білків, сурфактантом. Робота в неї одна: не давати альвеолі склеїтися на видиху. Без нього стінки злипаються, і кожен вдих доводиться робити наново, як перший, — з величезним зусиллям.

Сурфактант починає вироблятися приблизно з 24-го тижня вагітності, а кількості, якої досить для спокійного дихання, набирається ближче до 34–36-го. Народжений раніше зустрічає перший вдих із напівпорожнім «резервуаром», і що менший термін, то гостріша нестача: до 28 тижнів РДС розвивається майже в усіх, між 28 і 32 — приблизно в половини, після 34 тижнів він рідкісний.

Осібно стоять дуже рідкісні вроджені дефекти самих білків сурфактанту: тяжкий дихальний розлад виникає в доношеної дитини, не піддається звичайному лікуванню і потребує генетичного обстеження. Про це згадують, коли картина не вкладається в термін народження або коли в родині вже була така дитина.

Кого це стосується

Головний чинник — недоношеність, але не єдиний. Імовірність РДС вища, якщо:

• у матері цукровий діабет, зокрема виявлений під час вагітності: високий цукор гальмує дозрівання сурфактанту, і така дитина може захворіти, навіть народившись майже вчасно;
• пологи відбулися шляхом кесаревого розтину без перейм: пологова діяльність запускає викид сурфактанту й видалення рідини з легень;
• дитині бракувало кисню в пологах або вона сильно охолола в перші хвилини;
• це друга дитина з двійні;
• у родині вже народжувалася дитина з тяжким дихальним розладом.

Хлопчики хворіють дещо частіше за дівчаток.

Як виглядає утруднене дихання в новонародженого

Ознаки з'являються в перші хвилини або години після народження й наростають дві-три доби, а потім, коли піде власний сурфактант, стан іде на поправку. Виглядає це так:

• дихання часте й поверхневе — частіше за шістдесят вдихів на хвилину;
• на видиху чути стогін або крекотіння: так дитина сама створює собі тиск;
• крила носа роздуваються з кожним вдихом;
• міжреброві проміжки та ямка під грудниною втягуються;
• губи, язик і шкіра набувають синюватого відтінку;
• дитина млява, погано смокче, є паузи в диханні.

Майже завжди це відбувається в пологовому будинку, де допомогу починають одразу. Але якщо пологи пройшли поза лікарнею або дитину вже виписали, діяти доводиться самим. Викликайте швидку (в Іспанії, Італії, Португалії, Польщі та Україні — єдиний номер 112), якщо новонароджений дихає часто й з зусиллям, крекче на видиху, у нього втягуються міжреброві проміжки, синіють губи чи язик, якщо він перестав смоктати, обм'як або в диханні з'явилися паузи. Чекати й спостерігати тут не можна: у немовляти сили закінчуються швидко.

Що можна зробити до пологів

Якщо передчасні пологи очікуються або їх уже не спинити, частина роботи робиться заздалегідь — і це найдієвіше, що тут є взагалі.

Стероїди матері. Курс із двох ін'єкцій із проміжком у добу пришвидшує дозрівання легень плода й помітно знижує і частоту, і тяжкість РДС. Його призначають за загрози передчасних пологів до 34 тижнів, іноді й пізніше — вирішує акушер.

Магнію сульфат. За дуже ранніх пологів його вводять матері для захисту мозку дитини: він зменшує ризик дитячого церебрального паралічу. Після тривалого чи багаторазового застосування новонародженому додатково перевіряють кістки — рідкісний, але відомий наслідок.

Препарати, що відкладають пологи, призначають не заради відстрочки, а щоб устиг подіяти стероїд і щоб жінку перевели до лікарні з відділенням для недоношених. Пологи саме там — самостійний чинник благополучного наслідку: дитину не доведеться нікуди везти в перші години.

Перші години: чим допомагають дитині

Сенс лікування простий: узяти на себе частину дихальної роботи, поки легені не впораються самі.

• Тепло. Дитину одразу оберігають від охолодження: воно різко погіршує і дихання, і обмін речовин.
• Постійний позитивний тиск у дихальних шляхах через носові канюлі або маску. Основний спосіб підтримки: потік повітря не дає альвеолам спадатися, а дитина дихає сама. Починають із нього, а не з апарата: так менше ушкоджується незріла легенева тканина.
• Штучний сурфактант, який вводять просто в дихальні шляхи через тонку трубку або катетер. Що раніше його введено, то кращий результат; нерідко після введення дитину одразу повертають на дихання під тиском, не переводячи на апарат.
• Штучна вентиляція легень — якщо підтримки тиском не вистачає.
• Кисень під контролем. Його дають рівно стільки, скільки треба: надлишок шкідливий недоношеному, він ушкоджує сітківку й легені.
• Живлення й рідини через вену, поки дитина не може смоктати, і антибіотики, поки не виключено інфекцію.

Одним дітям підтримка потрібна кілька днів, глибоко недоношеним — тижні й місяці. Додому дитина зазвичай їде приблизно до того терміну, коли мала була народитися.

Як відрізняють РДС від інших причин

Утруднене дихання в першу добу життя буває не лише від нестачі сурфактанту, а лікування в різних причин різне. Тому діагноз не ставлять «на око».

• Рентген грудної клітки — ключове дослідження. При РДС легені виглядають рівномірно затемненими, наче присипаними дрібним піском, обсяг їх зменшений, а на цьому тлі проступають бронхи. Той самий знімок показує пневмоторакс, вроджену пневмонію та діафрагмальну грижу.
• Гази крові — скільки в крові кисню й вуглекислого газу. З них видно, чи дає дитина раду, і за ними добирають режим підтримки.
• Пульсоксиметрія — датчик на кисті або стопі, що безперервно вимірює насичення крові киснем.
• Аналізи крові та посів: вроджена пневмонія та зараження крові в першу добу виглядають точно так само, як РДС, і без аналізів їх не розрізнити. Тому антибіотики нерідко починають одразу й скасовують, коли інфекцію виключено.
• Ультразвукове дослідження серця — виключає вроджену ваду й показує відкриту артеріальну протоку.

Осібно стоїть транзиторне тахіпное — «вологі легені»: у дитини, народженої ближче до терміну, рідина з легень виходить повільніше за звичайне. Дихає вона часто, але минає це за добу-дві й сурфактанту не потребує.

Що може піти не так

Більшість дітей із РДС одужують. Але недоношеність і сама дихальна підтримка приносять ускладнення, і батькам корисно знати, про що йдеться, коли лікар їх називає.

• Витік повітря. Повітря проривається з легені в грудну порожнину — це пневмоторакс. Погіршення раптове: падає насичення киснем, дихання над однією половиною грудей слабшає. Повітря випускають через трубку.
• Відкрита артеріальна протока. Судина, що з'єднує в плода аорту й легеневу артерію, у недоношеного часто не закривається вчасно. Ознаки — шум у серці, зростаюча потреба в кисні, набряклість. Лікують ліками, рідше операцією.
• Крововилив. У легені — раптово з'являється червона піниста рідина в дихальній трубці. У шлуночки мозку — частіше в перші дні й зазвичай непомітно, тому недоношеним планово роблять ультразвукове дослідження голови.
• Бронхолегенева дисплазія — рубцювання незрілої легеневої тканини після тривалої вентиляції та кисню. Дитина довше залежить від кисню, дихає часто, втомлюється під час годування. Легені з часом дозрівають, але схильність до тяжких бронхітів тримається роками.
• Ретинопатія недоношених і зниження слуху. Тому очі й слух перевіряють планово, а не за скаргами.

Дорога додому і що далі

Дитина готова до виписки, коли дихає сама, тримає температуру й засвоює харчування. Удома зусилля йдуть на дві речі: не дати їй підхопити респіраторну інфекцію і не проґавити відставання в розвитку.

У домі не курять — ні в кімнатах, ні на балконі, ні в одязі, у якому курили. Перші місяці варто уникати людних місць і застуджених гостей, надто в сезон респіраторних вірусів; дітям із групи високого ризику пропонують захист від респіраторно-синцитіального вірусу. Щеплення роблять за національним календарем, відлічуючи терміни від фактичної дати народження, а не від передбачуваної: недоношеним вони потрібні навіть більше, ніж решті.

Далі дитину регулярно оглядають: слух, зір, приріст ваги, руховий і мовленнєвий розвиток. Вік у перші два роки рахують із поправкою на недоношеність: народжений на два місяці раніше в шість місяців уміє приблизно те саме, що доношений у чотири, і це не відставання.

Онлайн-консультація лікаря

Поки дитина у відділенні, дистанційний прийом допомагає розібратися в тому, що відбувається: що означають слова з обходу, навіщо потрібен сурфактант і чому кисень дають ощадно, про що каже відкрита протока, чого чекати найближчими днями. Батькам недоношених дітей це нерідко потрібніше за будь-які рекомендації.

Після виписки онлайн зручно розбирати виписку й план спостереження, обговорювати щеплення, годування та приріст ваги, режим прогулянок і гостей, а заодно питання на кшталт «чи нормально, що він ще не сидить». Але дихання через екран не оцінюють: частоту, втягування та колір шкіри дивляться наживо. Якщо дитина дихає важко, крекче, синіє або обм'якла — викликайте швидку.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.