Спондилолистез (смещение позвонка)

Спондилолистез — это когда один позвонок сползает вперёд относительно того, что лежит под ним. Почти всегда речь о пояснице, чаще всего о двух самых нижних позвонках. Слово выглядит пугающе, и человек, впервые прочитавший его в заключении рентгенолога, обычно представляет себе позвоночник, разъезжающийся на части. Картина другая: у большинства смещение небольшое, годами не меняется и находится случайно — на снимке, сделанном совсем по иному поводу. Эта страница о том, когда за такой находкой ничего не стоит, когда она объясняет боль и в каких случаях медлить нельзя.

Что именно смещается

Позвонок удерживается на месте не одним диском. Сзади у него есть костная дужка с парой отростков, которые сцепляются с соседними позвонками, как крючки, и не дают телу позвонка уехать вперёд. Смещение начинается, когда этот задний замок перестаёт держать.

Ломается он двумя разными путями, и от того, каким именно, зависит почти всё остальное.

• В дужке появляется трещина — крошечный усталостный перелом от многократных прогибов назад. Так бывает у подростков и молодых спортсменов, и об этом ниже отдельный раздел.
• Изнашиваются сами суставы и связки. Это происходит после пятидесяти, чаще у женщин, дужка при этом цела, но суставы становятся плоскими и разболтанными, а диск оседает. Такой вариант встречается чаще всего.

Реже смещение бывает врождённой особенностью формы суставов, следствием тяжёлой травмы, последствием операции на позвоночнике или болезни, разрушающей кость.

Величину смещения принято описывать в четвертях: сместился позвонок на четверть своей ширины, на половину и так далее. Первые две степени — это подавляющее большинство случаев. И сразу важное: степень на снимке плохо связана с тем, как человеку живётся. Небольшое смещение может болеть годами, заметное — не давать о себе знать вовсе.

Как это чувствуется

Типичная боль поясничная — тупая, разлитая, поперёк спины, иногда с ощущением, что поясница «проваливается». У неё есть узнаваемое поведение, по которому её и подозревают:

• хуже стоя и при долгой ходьбе, легче сидя;
• хуже, когда прогибаешься назад: потянуться на верхнюю полку, покрасить потолок, откинуться в кресле;
• легче при наклоне вперёд — человеку заметно проще идти по магазину, опираясь на тележку, или ехать на велосипеде, чем просто стоять в очереди;
• отдаёт в ягодицы и заднюю поверхность бёдер, задние мышцы бедра при этом ощущаются короткими и тугими.

Если смещение сужает пространство, где идёт нервный корешок, добавляется боль, простреливающая по одной ноге ниже колена, с онемением или покалыванием. Бывает и другое: ноги наливаются тяжестью и немеют через несколько сотен метров ходьбы, приходится остановиться, а стоит присесть или наклониться вперёд — и через минуту можно идти дальше.

И самое частое: никаких симптомов. Значительная часть смещений живёт с человеком молча всю жизнь.

Боль в пояснице у подростка — это не «рост»

Этот раздел стоит прочитать родителям спортивных детей. В видах спорта, где спина многократно прогибается назад — спортивная гимнастика, акробатика, прыжки в воду, борьба, тяжёлая атлетика, танцы, гребля, — дужка нижнего поясничного позвонка получает удар за ударом и может треснуть. Это усталостный перелом, такой же по сути, как у бегунов на стопе.

Как он выглядит: боль в пояснице, чаще с одной стороны, появляется во время или после тренировок, резко усиливается при прогибе назад и при опоре на одну ногу с прогибом. Ребёнок начинает выходить из некоторых элементов, жалуется на «потянутую спину», которая не проходит неделями.

Боль в пояснице у подростка, которая держится дольше двух недель или мешает заниматься, — повод показаться врачу, а не ждать. Списывать её на рост нельзя: в пояснице «болей роста» не бывает, и у детей боль в спине вообще гораздо чаще имеет конкретную причину, чем у взрослых.

Почему это важно именно по срокам: свежая трещина при отдыхе от травмирующих нагрузок нередко срастается за несколько недель или месяцев, иногда с поддержкой корсетом, и всё заканчивается ничем. Пропущенная превращается в постоянный дефект, и позвонок начинает медленно сползать — уже необратимо. Разница между этими двумя исходами измеряется парой месяцев и одним визитом.

Когда нужна неотложная помощь

Есть несколько признаков, которые означают сдавление пучка нервов в самом низу позвоночного канала. Они редки, но при них счёт идёт на часы, и промедление оборачивается стойкой инвалидностью.

• Онемение в промежности, в паху, на внутренней поверхности бёдер — область, которой человек касается сиденья. Может ощущаться как «кожа стала чужой», как будто там прокладка или бумага.
• Нарушение мочеиспускания: не удаётся начать, не чувствуется наполнение пузыря или позыв, не чувствуется струя, моча подтекает.
• Потеря контроля над кишечником или исчезновение чувствительности при дефекации.
• Нарастающая слабость в ногах: стопа перестаёт подниматься и шлёпает при ходьбе, трудно встать со стула, подниматься по лестнице.
• Онемение сразу в обеих ногах.
• Внезапная потеря чувствительности в области половых органов.

При любом из этих признаков нужно немедленно ехать в отделение неотложной помощи — в тот же час, а не в тот же день. Если добраться самостоятельно не выходит, вызывайте скорую: в Европе действует единый номер 112.

Отдельно, в тот же день, но не экстренно, к врачу стоит обратиться, если боль в спине началась после падения или аварии, если она сопровождается температурой, если она будит по ночам и идёт вместе с потерей веса.

Как это находят

Основное исследование — обычный рентген поясницы сбоку, и делать его нужно стоя. Лёжа смещение частично вправляется, и на снимке всё может выглядеть почти нормально. Иногда добавляют пару снимков с наклоном вперёд и прогибом назад, чтобы увидеть, ездит ли позвонок туда-сюда, — это меняет тактику.

Если есть боль, онемение или слабость в ноге, назначают МРТ: она показывает не кость, а нервы и то, насколько им тесно. Компьютерная томография лучше всего видит саму трещину в дужке. У подростка с описанной выше картиной обследование не откладывают, потому что свежий перелом на обычном рентгене часто ещё не виден.

На осмотре врач попросит наклониться и прогнуться, проверит силу и чувствительность ног и рефлексы, иногда прощупает поясницу — при выраженном смещении между остистыми отростками ощущается ступенька.

Что помогает на самом деле

Основа — не покой, а мышцы. Спину, потерявшую костный замок, удерживает мышечный корсет, и это единственное, что человек может улучшить своими силами.

• Лечебная физкультура под руководством специалиста: мышцы живота и поясницы, ягодичные, растяжка задней поверхности бедра. Занятия должны быть регулярными и долгими — это не курс из десяти процедур, а привычка.
• Что убрать из нагрузок: глубокие прогибы назад, приседания и жимы с большим весом над головой, резкие скручивания, подъём тяжестей на прямых ногах. Ходьба, плавание, велосипед, работа на тренажёрах в комфортной амплитуде — можно и нужно.
• Снижение веса заметно уменьшает боль, если вес избыточен.
• Обезболивание. Начинают с парацетамола, при недостаточном эффекте добавляют противовоспалительные средства коротким курсом. Подбирать их стоит с врачом или фармацевтом: у этой группы есть ограничения при болезнях желудка, почек и сердца.
• Инъекции стероидов в область корешка обсуждают, когда боль отдаёт в ногу и мешает заниматься. Они снимают воспаление и дают окно на несколько недель или месяцев, чтобы человек смог вернуться к упражнениям.

Чего делать не стоит: лежать больше двух-трёх дней подряд, ждать, что «само зарастёт», и носить жёсткий корсет постоянно — у взрослых от этого мышцы слабеют, и становится хуже.

Когда обсуждают операцию

Операция нужна меньшинству. Разговор о ней заходит в трёх ситуациях: боль в спине или ноге не отступает после нескольких месяцев честных занятий и мешает работать и спать; слабость или онемение в ноге нарастают; у подростка смещение продолжает увеличиваться от снимка к снимку. Признаки сдавления конского хвоста — отдельный случай, там оперируют срочно.

Суть вмешательства сводится к двум вещам: освободить место сдавленным нервам и соединить сместившийся позвонок с соседним так, чтобы он больше не двигался, — с помощью винтов, стержней и костного трансплантата. Делается это под общим наркозом.

Восстановление занимает недели и месяцы, боль в ноге обычно уходит лучше и быстрее, чем боль в самой спине. Как у всякой операции на позвоночнике, есть риски, и их стоит подробно обсудить с хирургом. Важно знать, что во всех случаях, кроме неотложных, время на размышление есть: спешка тут ничего не улучшает.

Онлайн-консультация

Дистанционно с этой темой удобно решать три вещи. Первая — разобрать уже готовое заключение рентгенолога: врач объяснит, что означают степень и цифры в описании, требует ли находка чего-то, кроме наблюдения, и как часто её нужно пересматривать. Вторая — построить план нагрузок: что убрать, что оставить, к какому специалисту по лечебной физкультуре идти и чего ждать через три месяца. Третья — подростковая: если ребёнок занимается спортом и жалуется на поясницу дольше двух недель, врач подскажет, какое обследование нужно и как быстро. А вот признаки из раздела о неотложной помощи онлайн не обсуждают — с ними едут в больницу немедленно.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.