Резус-конфликт

Резюс-болезнь – это состояние, при котором антитела в крови беременной женщины разрушают клетки крови ее ребенка. Она также известна как гемолитическая болезнь плода и новорожденных (ГБПН).

Резюс-болезнь не вредит матери, но может вызвать анемию у ребенка и развитие желтухи новорожденных.

Прочитайте о симптомах резус-болезни у ребенка.

Что вызывает резус-болезнь?

Резюс-болезнь возникает только тогда, когда у матери резус-отрицательная кровь (RhD-отрицательная), а у ребенка в ее утробе резус-положительная кровь (RhD-положительная). Мать также должна была ранее сенсибилизироваться к резус-положительной крови.

Сенсибилизация происходит, когда женщина с резус-отрицательной кровью подвергается воздействию резус-положительной крови, обычно во время предыдущей беременности с резус-положительным ребенком. Организм женщины реагирует на резус-положительную кровь, вырабатывая антитела (молекулы, борющиеся с инфекциями), которые распознают чужие клетки крови и разрушают их.

Если сенсибилизация произошла, то в следующий раз, когда женщина подвергнется воздействию резус-положительной крови, ее организм немедленно начнет вырабатывать антитела. Если она беременна резус-положительным ребенком, антитела могут пересечь плаценту, вызывая резус-болезнь у нерожденного ребенка. Антитела могут продолжать атаковать клетки крови ребенка в течение нескольких месяцев после рождения.

Узнайте больше о причинах резус-болезни.

Предотвращение резус-болезни

Резюс-болезнь встречается все реже, поскольку ее обычно можно предотвратить с помощью инъекций лекарства, называемого анти-D-иммуноглобулином.

Всем женщинам предлагается сдать анализы крови в рамках их дородового обследования и тестов, чтобы определить, является ли их кровь резус-отрицательной или резус-положительной. Если у матери резус-отрицательная кровь, ей будут предложены инъекции анти-D-иммуноглобулина в определенные моменты беременности, когда она может подвергнуться воздействию клеток крови ребенка. Этот анти-D-иммуноглобулин помогает удалить клетки крови плода с резус-положительным фактором до того, как они вызовут сенсибилизацию.

Если у женщины развились анти-D антитела во время предыдущей беременности (она уже сенсибилизирована), то эти инъекции иммуноглобулина не помогут. Беременность будет наблюдаться более тщательно, чем обычно, а также ребенок после рождения.

Узнайте больше о предотвращении резус-болезни и диагностике резус-болезни.

Лечение резус-болезни

Если у нерожденного ребенка развивается резус-болезнь, лечение зависит от степени тяжести. В более тяжелых случаях может потребоваться переливание крови нерожденному ребенку. После родов ребенка, скорее всего, поместят в отделение новорожденных (больничное отделение, специализирующееся на уходе за новорожденными).

Лечение резус-болезни после родов может включать светолечение, называемое фототерапией, переливание крови и инъекцию раствора антител (внутривенного иммуноглобулина) для предотвращения разрушения красных кровяных телец.

Если резус-болезнь остается без лечения, тяжелые случаи могут привести к мертворождению. В других случаях это может привести к повреждению мозга, трудностям в обучении, потере слуха и слепоте и ухудшению зрения. Однако лечение обычно эффективно, и эти проблемы встречаются редко.

Узнайте больше о лечении резус-болезни и возможных осложнениях резус-болезни.

 Симптомы Резус-конфликт 

Резус-конфликт поражает только ребенка, и мать не испытывает никаких симптомов.

Симптомы резус-конфликта зависят от степени его тяжести. Примерно у 50% детей, которым диагностирован резус-конфликт, наблюдаются легкие симптомы, которые легко поддаются лечению.

Признаки у нерожденного ребенка

Если у вашего ребенка развивается резус-конфликт, находясь еще в утробе матери, у него может развиться анемия (железодефицитная анемия), поскольку его красные кровяные тельца разрушаются быстрее, чем обычно, под действием антител.

Если у вашего ребенка анемия, его кровь станет более жидкой и будет течь быстрее. Обычно это не вызывает каких-либо заметных симптомов, но может быть обнаружено с помощью ультразвукового исследования, известного как допплеровское УЗИ.

Если анемия тяжелая, во время сканирования могут быть обнаружены осложнения резус-конфликта, такие как внутренние отеки.

Признаки у новорожденного ребенка

Две основные проблемы, вызванные резус-конфликтом у новорожденного ребенка, - это гемолитическая анемия и желтуха новорожденных. В некоторых случаях у ребенка также может быть пониженный мышечный тонус (гипотония), и он может быть лишен энергии.

Если у ребенка резус-конфликт, у него не всегда будут очевидные симптомы при рождении. Симптомы иногда могут развиваться в течение 3 месяцев после этого.

Гемолитическая анемия

Гемолитическая анемия возникает, когда разрушаются красные кровяные тельца. Это происходит, когда антитела из RhD-отрицательной крови матери проникают через плаценту в кровь ребенка. Антитела атакуют RhD-положительную кровь ребенка, разрушая красные кровяные тельца.

У новорожденного это может вызвать бледность кожи, учащенное дыхание, плохое питание или желтуху.

Желтуха

Желтуха новорожденных вызывает пожелтение кожи и белков глаз у младенцев. У младенцев с темной кожей пожелтение будет наиболее заметно в глазах или на ладонях и подошвах.

Желтуха вызвана накоплением химического вещества, называемого билирубином, в крови. Билирубин - это желтое вещество, которое естественным образом образуется в организме при разрушении красных кровяных телец. Обычно оно удаляется из крови печенью, чтобы его можно было вывести из организма с мочой.

У младенцев с резус-конфликтом печень не может перерабатывать высокие уровни билирубина, которые накапливаются в результате разрушения красных кровяных телец ребенка.

 Причины Резус-конфликт 

Резус-конфликт вызывается определенной комбинацией групп крови между беременной матерью и ее нерожденным ребенком.

Это может произойти только в том случае, если выполняются все следующие условия:

• у матери резус-отрицательная (RhD-отрицательная) группа крови
• у ребенка резус-положительная (RhD-положительная) группа крови
• мать ранее подвергалась воздействию RhD-положительной крови и выработала иммунный ответ на нее (известный как сенсибилизация)

Группы крови

Существует несколько различных типов человеческой крови, известных как группы крови, основными из которых являются A, B, AB и O. Каждая из этих групп крови может быть либо RhD-положительной, либо RhD-отрицательной.

Является ли человек RhD-положительным или RhD-отрицательным, определяется наличием резус D (RhD) антигена. Это молекула, обнаруженная на поверхности красных кровяных телец.

Люди, у которых есть RhD антиген, являются RhD-положительными, а те, у кого его нет, - RhD-отрицательными. В Великобритании около 85% населения являются RhD-положительными.

Как наследуются группы крови

Ваша группа крови зависит от генов, которые вы наследуете от своих родителей. Являетесь ли вы RhD-положительным или RhD-отрицательным, зависит от того, сколько копий RhD антигена вы унаследовали. Вы можете унаследовать одну копию RhD антигена от матери или отца, копию от обоих из них или ни одной.

У вас будет только RhD-отрицательная кровь, если вы не унаследуете ни одной копии RhD антигена от своих родителей.

Женщина с RhD-отрицательной кровью может иметь RhD-положительного ребенка, если группа крови ее партнера RhD-положительная. Если у отца две копии RhD антигена, у каждого ребенка будет RhD-положительная кровь. Если у отца только одна копия RhD антигена, существует 50% вероятность того, что ребенок будет RhD-положительным.

Сенсибилизация

RhD-положительный ребенок будет страдать резус-конфликтом только в том случае, если его RhD-отрицательная мать была сенсибилизирована к RhD-положительной крови. Сенсибилизация возникает, когда мать впервые подвергается воздействию RhD-положительной крови и развивает иммунный ответ на нее.

Во время иммунного ответа организм женщины распознает, что RhD-положительные клетки крови являются чужеродными, и создает антитела для их уничтожения.

В большинстве случаев эти антитела не вырабатываются достаточно быстро, чтобы навредить ребенку во время первой беременности матери. Вместо этого, любые RhD-положительные дети, которых мать будет иметь в будущем, подвергаются наибольшему риску.

Как происходит сенсибилизация?

Во время беременности сенсибилизация может произойти, если:

• небольшое количество клеток крови плода попадает в кровь матери
• мать подвергается воздействию крови своего ребенка во время родов
• во время беременности было кровотечение
• во время беременности потребовалась инвазивная процедура – такая как амниоцентез или хорионбиопсия (CVS)
• мать травмирует живот

Сенсибилизация также может произойти после предыдущего выкидыша или внематочной беременности, или если RhD-отрицательной женщине ошибочно перелили RhD-положительную кровь (хотя это крайне редко).

Как сенсибилизация приводит к резус-конфликту

Если сенсибилизация произошла, в следующий раз, когда женщина подвергнется воздействию RhD-положительной крови, ее организм немедленно начнет вырабатывать антитела.

Если она беременна RhD-положительным ребенком, антитела могут привести к резус-конфликту, когда они пересекают плаценту и начинают атаковать красные кровяные тельца ребенка.

 Диагностика Резюс-болезнь 

Резюс-болезнь обычно диагностируется во время рутинных дородовых осмотров и анализов, которые вам предлагают во время беременности.

Анализы крови

В начале беременности следует провести анализ крови для выявления таких состояний, как железодефицитная анемия, краснуха (корь немецкая), ВИЧ и СПИД и гепатит B.

Ваша кровь также будет исследована для определения вашей группы крови и того, является ли ваша кровь резус-положительной (RhD) или резус-отрицательной (см. причины резус-болезни для получения дополнительной информации).

Если вы резус-отрицательны, вашу кровь проверят на наличие антител (известных как анти-D антитела), которые разрушают резус-положительные эритроциты. Вы могли подвергнуться их воздействию во время беременности, если у вашего ребенка резус-положительная кровь.

Если антитела не обнаружены, ваш анализ крови будет повторен на 28-й неделе беременности, и вам будет предложена инъекция лекарства под названием анти-D иммуноглобулин, чтобы снизить риск развития резус-болезни у вашего ребенка (см. профилактика резус-болезни для получения дополнительной информации).

Если анти-D антитела обнаружены в вашей крови во время беременности, существует риск того, что ваш нерожденный ребенок будет затронут резус-болезнью. По этой причине вы и ваш ребенок будете находиться под более частым наблюдением, чем обычно, во время беременности.

В некоторых случаях может быть предложено исследование крови отца, чтобы определить его группу крови, если у вас резус-отрицательная кровь. Это потому, что ваш ребенок не будет подвержен риску резус-болезни, если у матери и отца резус-отрицательная кровь.

Проверка группы крови вашего ребенка

Можно определить, является ли нерожденный ребенок резус-положительным или резус-отрицательным, взяв простой анализ крови во время беременности.

Генетическую информацию (ДНК) от нерожденного ребенка можно найти в крови матери, что позволяет проверить группу крови нерожденного ребенка без какого-либо риска. Обычно можно получить достоверный результат этого теста после 11-12 недель беременности, что гораздо раньше, чем ребенок подвергается риску воздействия антител.

Если ваш ребенок резус-отрицательный, он не подвержен риску резус-болезни, и не потребуется дополнительное наблюдение или лечение. Если будет обнаружено, что он резус-положительный, беременность будет находиться под более тщательным наблюдением, чтобы любые проблемы, которые могут возникнуть, можно было быстро устранить.

В будущем женщинам с резус-отрицательной кровью, которые не выработали анти-D антитела, может быть предложено это исследование в рутинном порядке, чтобы узнать, вынашивают ли они резус-положительного или резус-отрицательного ребенка, чтобы избежать ненужного лечения.

Мониторинг во время беременности

Если ваш ребенок подвержен риску развития резус-болезни, за ним будут наблюдать, измеряя кровоток в его мозге. Если ваш ребенок затронут, его кровь может быть более жидкой и течь быстрее. Это можно измерить с помощью ультразвукового исследования, называемого допплеровским УЗИ.

Если допплеровское УЗИ показывает, что кровь вашего ребенка течет быстрее, чем обычно, можно использовать процедуру под названием фетальный забор крови (FBS) для проверки, страдает ли ваш ребенок анемией (железодефицитной анемией).

Эта процедура включает введение иглы через живот (живот) для удаления небольшого образца крови у вашего ребенка. Процедура проводится под местной анестезией, обычно в амбулаторных условиях, поэтому вы сможете пойти домой в тот же день.

Существует небольшой (обычно 1-3%) шанс, что эта процедура может привести к прерыванию беременности, поэтому ее следует проводить только при необходимости.

Если у вашего ребенка обнаружена анемия, ему можно сделать переливание крови через ту же иглу. Это известно как внутриутробное переливание крови (IUT), и может потребоваться госпитализация на ночь.

FBS и IUT проводятся только в специализированных отделениях, поэтому вас могут направить в другую больницу, чем та, в которой вы планируете рожать. 

Узнайте больше о лечении резус-болезни.

Диагностика у новорожденного

Если вы резус-отрицательны, у вашего ребенка возьмут кровь из пуповины при рождении. Это делается для проверки группы крови ребенка и выявления того, попали ли анти-D антитела в его кровь. Это называется тестом Кумбса.

Если вам известно, что у вас есть анти-D антитела, кровь вашего ребенка также будет проверена на железодефицитную анемию и желтуху новорожденных.

 Лечение Резус-конфликт 

Лечение резус-конфликта зависит от тяжести состояния. В более тяжелых случаях лечение может потребоваться начать до рождения ребенка.

Примерно в половине всех случаев резус-конфликта состояние является легким и обычно не требует интенсивного лечения. Однако вашего ребенка необходимо будет регулярно наблюдать, в случае развития серьезных проблем.

В более тяжелых случаях обычно требуется лечение, называемое фототерапией, а переливание крови может помочь ускорить выведение билирубина (вещества, образующегося при разрушении красных кровяных телец) из организма.

В самых серьезных случаях может быть проведено переливание крови, пока ваш ребенок еще находится в утробе матери, и может быть использован препарат, называемый внутривенным иммуноглобулином, после рождения, если фототерапия неэффективна.

При необходимости ребенка могут родить раньше, используя лекарства для стимуляции родов (индукция) или кесарево сечение, чтобы лечение можно было начать как можно скорее. Обычно это делается только после 34 недель беременности.

Фототерапия

Фототерапия — это лечение светом. Оно включает в себя помещение новорожденного ребенка под галогеновую или люминесцентную лампу с закрытыми глазами.

В качестве альтернативы ребенка могут поместить на одеяло, содержащее оптические волокна, через которые проходит свет и освещает спину ребенка (фототерапия с использованием оптических волокон).

Свет, поглощаемый кожей во время фототерапии, снижает уровень билирубина в крови ребенка посредством процесса, называемого фотоокислением. Это означает, что к билирубину добавляется кислород, что помогает ему растворяться в воде. Это облегчает печени ребенка расщепление билирубина и выведение его из крови.

Во время фототерапии обычно вводят жидкости внутривенно (внутривенная гидратация), поскольку через кожу ребенка теряется больше воды и выделяется больше мочи по мере выведения билирубина.

Использование фототерапии иногда может снизить необходимость переливания крови.

Переливание крови

В некоторых случаях уровень билирубина в крови может быть достаточно высоким, чтобы потребовалось одно или несколько переливаний крови.

Во время переливания крови часть крови вашего ребенка удаляется и заменяется кровью подходящего донора (человека с той же группой крови). Переливание крови обычно проводится через трубку, введенную в вену (внутривенный катетер).

Этот процесс помогает удалить часть билирубина из крови ребенка, а также удалить антитела, вызывающие резус-конфликт.

Ребенку также может быть перелита только красные кровяные тельца, чтобы восполнить их количество.

Переливание крови нерожденному ребенку

Если у вашего ребенка развивается резус-конфликт, пока он еще находится в утробе матери, ему может потребоваться переливание крови до рождения. Это известно как внутриутробное переливание крови плоду.

Внутриутробное переливание крови плоду требует специальной подготовки и недоступно во всех больницах. Поэтому вас могут направить в другую больницу для проведения процедуры.

Игла обычно вводится через живот матери и в пуповину, чтобы ввести донорскую кровь ребенку. Ультразвуковое исследование используется для направления иглы в нужное место.

Местная анестезия используется для обезболивания области, но вы будете в сознании во время процедуры. Может быть дан седативный препарат, чтобы вы расслабились, и вашему ребенку также может быть дан седативный препарат, чтобы он не двигался во время процедуры.

Вам может потребоваться более одного внутриутробного переливания крови плоду. Переливания можно повторять каждые 2–4 недели до тех пор, пока ваш ребенок не созреет для рождения. Они даже могут снизить потребность в фототерапии после рождения, но все же могут потребоваться дополнительные переливания крови.

Существует небольшой риск выкидыша во время внутриутробного переливания крови плоду, поэтому оно обычно используется только в особенно тяжелых случаях.

Внутривенный иммуноглобулин

В некоторых случаях лечение внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ) используется в дополнение к фототерапии, если уровень билирубина в крови вашего ребенка продолжает повышаться ежечасно.

Иммуноглобулин — это раствор антител (белков, вырабатываемых иммунной системой для борьбы с болезнетворными организмами), взятых у здоровых доноров. Внутривенно означает, что он вводится в вену.

Внутривенный иммуноглобулин помогает предотвратить разрушение красных кровяных телец, поэтому уровень билирубина в крови вашего ребенка перестанет повышаться. Он также снижает потребность в переливании крови.

Однако он несет в себе некоторые небольшие риски. Возможно, у вашего ребенка может возникнуть аллергическая реакция (анафилаксия) на иммуноглобулин, хотя трудно рассчитать, насколько это вероятно или насколько серьезной будет реакция.

Опасения по поводу возможных побочных эффектов и ограниченное количество внутривенного иммуноглобулина означают, что он используется только тогда, когда уровень билирубина быстро повышается, несмотря на сеансы фототерапии.

Внутривенный иммуноглобулин также использовался во время беременности, в особенно тяжелых случаях резус-конфликта, поскольку он может отсрочить необходимость лечения внутриутробным переливанием крови плоду.

 Осложнения Резус-конфликт 

Хотя резус-конфликт встречается редко и в большинстве случаев успешно лечится, существуют некоторые риски как для нерожденного, так и для новорожденного ребенка.

Нерожденные дети

Если резус-конфликт вызывает тяжелую анемию у нерожденного ребенка, это может привести к:

• сердечной недостаточности плода 
• задержке жидкости и отекам (водянке плода)
• мертворождению

Переливания крови, проводимые ребенку в утробе матери (внутриутробные переливания [IUT]), могут использоваться для лечения анемии у нерожденного ребенка. Однако это лечение также сопряжено с некоторыми рисками осложнений. Оно может привести к преждевременным родам, начинающимся до 37-й недели беременности, и существует риск выкидыша или мертворождения.

Новорожденные дети

Резус-конфликт вызывает накопление избыточного количества вещества, называемого билирубином. Без своевременного лечения накопление билирубина в мозге может привести к неврологическому состоянию, называемому керниктерусом. Это может привести к потере слуха, слепоте и потере зрения, повреждению мозга, трудностям в обучении или даже смерти.

Лечение резус-конфликта обычно эффективно снижает уровень билирубина в крови, поэтому эти осложнения встречаются редко.

Переливания крови

Риск заражения от крови, используемой при переливании крови, низок, поскольку вся кровь тщательно проверяется. Кровь, используемая для переливания, также будет соответствовать группе крови ребенка, поэтому вероятность неблагоприятной реакции ребенка на донорскую кровь также низка.

Однако могут возникнуть проблемы с самим переливанием. Например, трубка (катетер), используемая для введения крови, может сместиться, вызывая сильное кровотечение (геморрагию) или тромб.

В целом, риски, связанные с переливанием крови, невелики и не перевешивают преимуществ лечения ребенка с анемией.

 Профилактика Резус-болезни 

Резус-болезнь в значительной степени может быть предотвращена путем введения лекарства под названием анти-D иммуноглобулин.

Это может помочь избежать процесса, известного как сенсибилизация, когда у женщины с RhD-отрицательной кровью происходит контакт с RhD-положительной кровью и развивается иммунный ответ на нее.

Кровь считается RhD-положительной, когда на поверхности красных кровяных телец присутствует молекула, называемая антигеном RhD.

Узнайте больше о причинах резус-болезни.

Анти-D иммуноглобулин

Анти-D иммуноглобулин нейтрализует любые RhD-положительные антигены, которые могли попасть в кровь матери во время беременности. Если антигены нейтрализованы, кровь матери не будет вырабатывать антитела.

Вам будет предложен анти-D иммуноглобулин, если есть вероятность того, что RhD-положительные антигены от вашего ребенка попали в вашу кровь – например, если у вас есть кровотечение, если вам проводится инвазивная процедура (например, амниоцентез) или если вы получили травму живота.

Анти-D иммуноглобулин также обычно вводится в третьем триместре беременности, если ваш тип крови RhD-отрицательный. Это связано с тем, что, вероятно, небольшое количество крови от вашего ребенка попадет в вашу кровь в этот период.

Это рутинное введение анти-D иммуноглобулина называется рутинной дородовой анти-D профилактикой или РААДП (профилактика означает шаг, предпринятый для предотвращения чего-либо).

Рутинная дородовая анти-D профилактика (РААДП)

Существует 2 способа получения РААДП: а)

• Двухдозовая схема лечения: когда вы получаете 2 инъекции; 1 на 28-й неделе беременности и другую на 34-й неделе
• Однодозовая схема лечения: когда вы получаете инъекцию иммуноглобулина в какой-то момент между 28-й и 30-й неделями беременности

Не похоже, что есть какая-либо разница в эффективности между однодозовой или двухдозовой схемой лечения. Ваша местная интегрированная комиссия по уходу (ICB) может предпочесть использовать однодозовую схему лечения, поскольку она может быть более эффективной с точки зрения ресурсов и времени.

Когда будет проводиться РААДП?

РААДП рекомендуется всем беременным женщинам с RhD-отрицательным типом крови, которые не были сенсибилизированы к антигену RhD, даже если вам ранее делали инъекцию анти-D иммуноглобулина.

Поскольку РААДП не обеспечивает пожизненную защиту от резус-болезни, она будет предлагаться каждый раз, когда вы беременеете, если вы соответствуете этим критериям.

РААДП не будет работать, если вы уже были сенсибилизированы. В этих случаях за вами будет вестись тщательное наблюдение, чтобы лечение можно было начать как можно скорее, если возникнут проблемы.

Анти-D иммуноглобулин после родов

После родов будет взят образец крови вашего ребенка из пуповины. Если у вас RhD-отрицательный тип крови, а у вашего ребенка RhD-положительный, и вы не были сенсибилизированы, вам будет предложена инъекция анти-D иммуноглобулина в течение 72 часов после родов.

Инъекция уничтожит любые RhD-положительные клетки крови, которые могли перейти в ваш кровоток во время родов. Это означает, что ваша кровь не получит возможности выработать антитела и значительно снизит риск развития резус-болезни у вашего следующего ребенка.

Осложнения от анти-D иммуноглобулина

Известно, что у некоторых женщин развивается легкая кратковременная аллергическая реакция на анти-D иммуноглобулин, которая может включать сыпь или гриппоподобные симптомы.

Хотя анти-D иммуноглобулин, который получают из донорской плазмы, будет тщательно проверен, существует очень небольшой риск того, что инфекция может быть передана через инъекцию.

Однако доказательства в поддержку РААДП показывают, что преимущества предотвращения сенсибилизации намного перевешивают эти небольшие риски.