Дифтерия

Дифтерия — заразная бактериальная инфекция, которая чаще всего поражает горло и нос, а иногда кожу. Там, где прививают почти всех детей, врач может не увидеть ни одного случая за всю практику. Но болезнь не исчезла: она возвращается всякий раз, когда охват прививками падает, и последняя крупная европейская вспышка случилась не в позапрошлом веке, а на памяти живущих. Опасна при этом не сама бактерия, а яд, который она выделяет: он расходится по крови и добирается до сердца и нервов. Поэтому здесь счёт идёт на часы, а не на дни.

Что делает эта бактерия

Возбудитель — коринебактерия дифтерии. Часть её разновидностей вырабатывает токсин, часть нет; от этого и зависит, будет ли болезнь тяжёлой.

На месте, где бактерия закрепилась, токсин убивает клетки, и из погибшей ткани, крови и микробов образуется плёнка — плотная, серовато-белая, намертво спаянная со слизистой. Это и есть та примета, которая отличает дифтерию от обычной ангины: налёт при ангине снимается легко, дифтерийная плёнка не снимается, а при попытке её содрать поверхность начинает кровоточить. Снимать её самостоятельно нельзя ни в коем случае.

Дальше токсин всасывается в кровь и разносится по телу. Больше всего от него достаётся сердечной мышце, нервам и почкам, и именно эти поражения, а не боль в горле, определяют исход. Чем дольше токсин работает без противоядия, тем большая его часть успевает необратимо связаться с клетками.

Такую же болезнь вызывает и родственная бактерия — коринебактерия ульцеранс. Ею заражаются не от людей, а от животных: коров, коз, кошек, собак, — и через непастеризованное молоко. Случаи редкие, и о них редко думают. Прививка защищает и от этого варианта.

Как передаётся

Основной путь — воздух: при кашле, чихании и разговоре, при близком общении. Заразиться можно и через общие чашки, ложки, полотенца, постельное бельё: бактерия какое-то время сохраняется на предметах. Кожная форма передаётся при прямом контакте с язвами и в тесноте расходится даже легче, чем горловая.

Есть особенность, из-за которой инфекцию трудно остановить: человек может носить бактерию в горле, не болея, и при этом заражать окружающих. Носителями чаще оказываются привитые — прививка защищает их самих от токсина, но не мешает бактерии поселиться в горле. Поэтому при выявленном случае обследуют всё окружение, а не только тех, кому плохо.

От заражения до первых признаков проходит обычно от двух до пяти дней, иногда до десяти.

Как начинается болезнь

Начало обманчиво спокойное. Температура чаще умеренная, горло болит терпимо, но при этом человек слабеет заметно сильнее, чем можно было бы ожидать от такой температуры. Это несоответствие — важный признак.

Дальше присоединяется остальное:

• серовато-белая плёнка на миндалинах, которая расползается на мягкое нёбо, язычок, иногда в нос и вниз, в гортань;
• увеличенные, болезненные лимфоузлы на шее; в тяжёлых случаях шея отекает так, что теряет очертания;
• затруднённое глотание, ощущение кома, приторно-сладковатый запах изо рта;
• осиплость, лающий кашель, шумное дыхание — это уже гортань, и это самый быстрый путь к беде, особенно у маленьких детей;
• при носовой форме — сукровичные или гнойные выделения из одной ноздри и корки под носом; у малышей она нередко выглядит как затянувшийся насморк.

Кожная дифтерия выглядит иначе: незаживающая язва с чёткими краями и грязно-серым дном, чаще на голенях, стопах и кистях, обычно на месте ранки, укуса или потёртости. Боли может почти не быть, а тянуться она способна месяцами. Тяжёлые осложнения при этой форме редки, но заразен такой человек не меньше остальных.

Осложнения и признаки, при которых нужна скорая

Смертельной дифтерию делают три вещи. Первая — плёнка, перекрывающая дыхательные пути. Вторая — воспаление сердечной мышцы; оно подкрадывается обычно на второй-третьей неделе, когда горло уже прошло и человек считает себя выздоровевшим, даёт нарушения ритма и слабость сердца и чаще всего именно оно приводит к смерти. Третья — поражение нервов: сперва отнимается мягкое нёбо, голос становится гнусавым, жидкость выливается через нос, затем расплывается зрение вблизи, потом слабеют руки и ноги, в тяжёлых случаях — дыхательные мышцы. Нервы восстанавливаются медленно, но обычно полностью.

Вызывайте скорую немедленно, если появилось хоть что-то из этого:

• трудно дышать, дыхание шумное или свистящее, втягиваются межреберья и ямка над грудиной, человек садится и упирается руками, чтобы вдохнуть;
• невозможно проглотить даже слюну, слюна течёт изо рта;
• шея заметно отекла;
• губы или лицо посинели, кожа стала бледной, холодной и влажной;
• обморок, резко замедлившийся или, наоборот, частый и неровный пульс, боль в груди, одышка в положении лёжа;
• жидкость выливается через нос, человек поперхивается при питье, двоится или расплывается перед глазами, нарастает слабость в руках и ногах.

Диспетчеру сразу скажите, что подозреваете дифтерию: бригаду и стационар нужно предупредить заранее. Единый европейский номер вызова — 112, он работает в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине.

Как лечат

Лечат только в больнице и в изоляции. Основных составляющих две, и они делают разную работу.

Первая — противодифтерийная сыворотка, то самое противоядие. Она связывает токсин, который ещё циркулирует в крови, но бессильна против того, что уже прикрепился к клеткам сердца и нервов. Отсюда главное правило: её вводят по клинической картине, не дожидаясь посева, потому что каждые упущенные сутки увеличивают риск осложнений. Получают её из крови лошадей, поэтому переносимость проверяют заранее и вводят там, где готовы к аллергической реакции.

Вторая — антибиотики, обычно из группы пенициллинов или макролидов, курсом около двух недель. Они убивают саму бактерию и прекращают заразность, но выработанный токсин не обезвреживают, поэтому заменить сыворотку не могут.

К этому добавляются постельный режим и наблюдение за сердцем: кардиограммы повторяют и тогда, когда человек уже хорошо себя чувствует, а нагрузки ограничивают на недели — ради того самого позднего воспаления сердечной мышцы. При угрозе перекрытия дыхания ставят трубку в дыхательные пути или делают отверстие на шее. Кожные язвы промывают и обрабатывают; заживают они за два-три месяца и часто оставляют рубец.

И то, о чём забывают чаще всего: перенесённая дифтерия не оставляет надёжной защиты. Заболеть повторно можно, поэтому после выздоровления человека прививают заново, полным курсом. Перед возвращением в школу или на работу берут контрольные мазки.

Прививка: что она даёт и как долго держится

Прививка устроена необычно: она учит организм обезвреживать не бактерию, а её токсин. Отсюда две стороны одной медали. Хорошая: привитый практически не рискует умереть от дифтерии, даже если заразится. Отрезвляющая: бактерия всё равно может поселиться у него в горле, и он способен передать её непривитому ребёнку.

Первые дозы дети получают на первом году жизни, дальше идут повторные — в дошкольном и подростковом возрасте. Точные сроки в каждой стране свои, и ориентироваться нужно на национальный календарь прививок, а не на чужой.

Взрослым защиту нужно обновлять примерно раз в десять лет, обычно одной вакциной вместе со столбняком. Большинство прививались последний раз в школе и об этом не помнят — а значит, защита давно ослабла. Проверить дату стоит:

• перед поездкой в страну, где охват прививками низкий или идёт вспышка;
• при любой ране, по поводу которой вы обращаетесь к врачу, — заодно со столбняком;
• при планировании беременности: во многих странах комбинированную вакцину вводят и во время беременности, в первую очередь ради защиты новорождённого от коклюша, и заодно обновляется защита от дифтерии;
• если вы работаете с людьми из регионов, где дифтерия встречается.

Переносится прививка обычно легко: болезненность и припухлость в месте укола, иногда невысокая температура на день-другой.

Если рядом заболел человек

Всем, кто тесно общался с больным, — домашним, партнёру, тем, кто пил из одной чашки, — нужны три вещи: мазок из зева и носа, наблюдение за собой около недели и профилактический курс антибиотика. Плюс прививка, если с последней прошло много лет; конкретный срок определит врач. Всё это назначают, даже если человек прекрасно себя чувствует, — и именно поэтому назначают, ведь носительство протекает без симптомов.

Антибиотик подбирает врач, и выдают его вместе с контролем мазков: если результат окажется положительным, курс продолжат, пока бактерия не перестанет высеваться. Дома в это время посуду и полотенца лучше развести по людям, бельё стирать в горячей воде, комнату проветривать; обычных бытовых средств для уборки достаточно.

Онлайн-консультация

Дистанционно удобно решать всё, что делается заранее и без спешки. Врач посмотрит вашу карту прививок и скажет, нужна ли ревакцинация перед поездкой и когда её успеть; разберёт, что делать, если в окружении выявили дифтерию; поможет понять, чем объясняется затянувшаяся боль в горле, если ни плёнки, ни контакта с больным не было. Сюда же имеет смысл обратиться после выписки — с вопросом, когда возвращаться к нагрузкам и какие проверки сердца ещё предстоят. А вот плёнку в горле, отёкшую шею и любое затруднение дыхания через экран не оценивают: с этим сразу в скорую.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.