Вагинальное кровотечение между менструациями или после полового акта

Кровь появляется в те дни, когда её быть не должно: в середине цикла, за неделю до менструации, сразу после близости или на следующее утро. Объём чаще всего небольшой — розоватая или коричневая мазня, несколько капель на белье, след на бумаге. Именно скудность и сбивает с толку: кажется, что и говорить не о чем.

Эта страница — о кровотечении у женщины, у которой цикл сохранён. Если менструаций нет уже год и больше, речь идёт о другой ситуации с другим порядком действий: ей посвящена отдельная страница о постменопаузальном кровотечении.

Правило, с которого стоит начать

Кровотечение между менструациями, и особенно кровотечение после полового акта, — это повод на осмотр, а не повод понаблюдать.

Правило существует по одной причине. Именно так — скудной кровью после близости, без боли и без всякого ощущения болезни — заявляет о себе рак шейки матки. У этой опухоли есть редкое свойство: она подаёт заметный сигнал рано, в стадии, когда лечение почти всегда успешно. Поэтому осмотр после первого же эпизода — не перестраховка, а тот самый способ поймать болезнь, пока она излечима.

Отличить безобидную причину от опасной на глаз нельзя — ни по количеству крови, ни по её цвету, ни по самочувствию. Женщина с эктопией шейки и женщина с ранним раком шейки видят на белье одно и то же пятно. Разделяет их не симптом, а осмотр.

Отсюда и второе: ждать повторного эпизода, чтобы «убедиться», не нужно — его может не быть несколько месяцев. Однократная мазня и заметное кровотечение ведут к одному действию: записаться к гинекологу.

Когда нельзя ждать записи

Отдельно стоит запомнить ситуации, в которых нужна помощь в тот же день, а иногда скорая.

• Кровотечение при задержке, при положительном тесте или при известной беременности. Это не «сбой цикла», а повод обратиться в тот же день, независимо от количества крови.
• Признаки внематочной беременности: боль с одной стороны внизу живота, нарастающая слабость, головокружение, обморок, боль в плече или под ключицей, резкая бледность. Это состояние опасно для жизни — вызывайте скорую, единый европейский номер экстренной помощи 112.
• Кровь льётся так, что прокладка промокает за час, и это повторяется; выходят крупные сгустки; появились слабость, бледность, учащённое сердцебиение.
• Кровотечение вместе с высокой температурой, болью внизу живота или выделениями с неприятным запахом.
• Кровотечение после травмы или грубого контакта, которое не останавливается само.

В остальных случаях спешка не нужна, но и отсрочка на «когда-нибудь» тоже: разумный ориентир — приём в ближайшие дни.

Почему первым делом смотрят шейку матки

Кровотечение после близости врачи называют контактным: наружная часть шейки соприкасается с половым членом при каждом контакте, и если её поверхность изменена, она кровит. Шейка при этом доступна прямому осмотру, поэтому ответ чаще всего находится там же, где и вопрос.

Рак шейки матки почти всегда вырастает из длительного присутствия вируса папилломы человека, и растёт медленно: между заражением и опухолью лежат годы предраковых изменений, которые не болят и не кровят. Поэтому болезнь ловят двумя способами — скринингом до симптомов и обследованием при симптоме.

Скрининг — это цитологический мазок с шейки (мазок на онкоцитологию) и тест на ВПЧ. Их делают регулярно всем женщинам без жалоб; с какого возраста и как часто — определяет национальная программа страны, где вы живёте.

Нормальный мазок в прошлом не отменяет осмотра сейчас. Скрининг рассчитан на женщин без симптомов. Кровотечение — это симптом, и его выясняют независимо от того, когда был последний мазок и что он показал: мазок берётся с ограниченного участка и может не попасть на изменённую ткань, а между двумя скринингами проходят годы. Прививка от ВПЧ тоже не отменяет ни скрининга, ни осмотра при кровотечении.

При этом у большинства женщин с таким кровотечением находят доброкачественную причину. Это хорошая новость, но порядок действий она не меняет: узнать, к какому большинству вы относитесь, можно только после осмотра.

Что находят чаще всего

• Эктопия шейки матки (её же называют эктропионом). Нежная слизистая, которая обычно выстилает канал шейки, выходит на её наружную поверхность. Такая ткань богата мелкими сосудами и легко кровит при контакте. Это не предрак и не опухоль; часто встречается у молодых женщин, при приёме гормональных таблеток и при беременности. Лечения нередко не требует вовсе.
• Полипы шейки и полости матки — мягкие выросты слизистой. Почти всегда доброкачественные, кровоточат легко, обычно удаляются и обязательно отправляются на исследование.
• Воспаление. Цервицит и воспаление слизистой матки делают ткань рыхлой и кровоточивой. Рядом обычно есть изменившиеся выделения, иногда тянущая боль внизу живота.
• Миома матки и полипы эндометрия дают мажущие выделения в середине цикла и удлиняют менструации.
• Сухость и истончение слизистой. Кровь после близости появляется из-за трения — это бывает при кормлении грудью, на некоторых препаратах, при недостатке смазки.
• Овуляторная мазня. Несколько капель ровно в середине цикла, повторяющиеся из месяца в месяц. Такой вывод делают последним, когда остальное исключено.

Инфекции, передающиеся половым путём

Хламидиоз, гонорея, трихомониаз и микоплазменная инфекция способны месяцами не давать никаких признаков, кроме мазни и крови после близости. Это одна из главных причин, по которой при контактном кровотечении берут мазки на инфекции даже у женщины, которая ни на что больше не жалуется.

Оставленная без лечения инфекция поднимается выше — в матку, трубы и придатки. Развивается воспалительное заболевание органов малого таза, а после него растут риски трубного бесплодия и той самой внематочной беременности. Поэтому здесь важна не только точность диагноза, но и скорость.

Обследование простое: мазок из шейки или влагалища, иногда анализ мочи. Лечение — антибиотик, подобранный под конкретного возбудителя, а не наугад. Партнёр лечится одновременно, даже если у него ничего не болит, иначе инфекция вернётся. На время курса нужны воздержание или презерватив, а через несколько недель — контрольный анализ.

Контрацепция, спираль и мажущие выделения

Гормональная контрацепция — одна из самых частых причин мажущих выделений, и в большинстве случаев это ожидаемо.

• Первые два-три месяца приёма комбинированных таблеток и первые месяцы после смены препарата дают прорывные кровотечения.
• Пропущенная или принятая с большим опозданием таблетка, рвота или понос вскоре после приёма сбивают уровень гормонов и вызывают кровь.
• Чисто прогестиновые средства — мини-пили, имплант, инъекции — дают мазню чаще, и она может держаться месяцами, пока организм привыкает.
• Гормональная внутриматочная система обычно мажет в первые полгода, а затем менструации становятся скудными.
• Медная спираль, наоборот, делает менструации обильнее и длиннее и может добавлять кровь между ними.
• Экстренная контрацепция сбивает срок следующей менструации и даёт кровь в промежутке.

Важна оговорка: «это от таблеток» и «это из-за спирали» — вывод, к которому приходят после осмотра, а не вместо него. Контрацепция не защищает ни от инфекций, ни от изменений шейки матки, а спираль не отменяет необходимости посмотреть шейку. Тем более это касается крови, появившейся после нескольких лет спокойного приёма: списывать её на препарат нет оснований. Отменять и менять контрацепцию самостоятельно не нужно, это обсуждают с врачом.

Как выясняют причину

Обследование обычно короткое и укладывается в один-два визита.

• Осмотр. Врач осматривает шейку матки в зеркалах и прощупывает матку и придатки. Уже на этом этапе видны кровоточащий полип, эктопия, воспаление или изменённая ткань шейки.
• Тест на беременность — при любой задержке и обычно при любом внеплановом кровотечении у женщины, живущей половой жизнью.
• Мазки на инфекции, а также цитологический мазок и тест на ВПЧ, если они по срокам не сделаны или если шейка выглядит изменённой.
• УЗИ, чаще трансвагинальное: оценивают толщину и однородность слизистой матки, ищут миому и полипы, осматривают яичники.
• Кольпоскопия — осмотр шейки под увеличением с обработкой растворами; при необходимости берут прицельную биопсию.
• Гистероскопия или биопсия слизистой матки — когда источник крови похож на полость матки.
• Анализ крови: гемоглобин при обильных потерях, по показаниям — гормоны и показатели свёртывания.

Ждать «чистого» дня, чтобы прийти, не нужно: скудные выделения осмотру не мешают. Дальнейшее зависит от находки: полип удаляют, инфекцию лечат курсом антибиотика, эктопию чаще просто наблюдают, предраковые изменения шейки — небольшой операцией на ней самой. Конкретные препараты и дозы определяет врач на приёме, заочно их назвать невозможно.

Онлайн-консультация

Онлайн-приём помогает быстро понять, что делать дальше, и не потерять неделю на сомнения. Врач расспросит, в какой день цикла появилась кровь, связана ли она с близостью, какой у вас метод контрацепции и как давно он не менялся, когда был последний цитологический мазок и что он показал, есть ли боль, температура и изменившиеся выделения, возможна ли беременность.

По итогам разговора врач скажет, какие обследования нужны именно в вашем случае, поможет разобраться в уже готовом заключении УЗИ или результате мазка, объяснит, что делают при кольпоскопии, и отдельно предупредит, если ситуация требует помощи сегодня, а не по записи. Заменить осмотр онлайн-консультация не может: кровотечение после полового акта всегда доводится до очного осмотра шейки матки.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.