Постменопаузальное кровотечение

Менопаузу считают состоявшейся, когда менструаций нет целый год подряд. После этого слизистая матки больше не отторгается, и появление крови из половых путей выходит за рамки нормы. Речь не только о настоящем кровотечении: скудная мазня, розоватые или коричневые выделения, след на белье или на бумаге после туалета — всё это относится сюда же.

Правило, с которого стоит начать

Любое кровотечение после менопаузы — повод пройти обследование. Даже однократное. Даже совсем скудное. Даже если больше ничего не беспокоит.

Это правило не означает, что случилось что-то страшное. Оно про другое: отличить безобидную причину от опасной на глаз нельзя — ни по количеству крови, ни по её цвету, ни по самочувствию. Женщина с полипом и женщина с ранним раком тела матки видят на белье одно и то же пятно. Разделяет их не симптом, а осмотр и обследование.

Поэтому слова «наверное, ничего серьёзного» уместны после УЗИ и осмотра, а не вместо них. Ждать второго эпизода, чтобы «убедиться», не нужно: второго может не быть несколько месяцев, а время здесь стоит дорого. Однократное пятно на белье и обильное кровотечение ведут к одному и тому же действию — записаться на приём.

Что именно считать кровотечением

Показаться врачу стоит, если после года без менструаций появились:

• кровь любого объёма — от обильной до единственной капли;
• мазня, розовые, ржавые или коричневые выделения;
• кровянистые выделения после близости или после натуживания;
• выделения с примесью крови и с неприятным запахом;
• что-то, о чём вы сами не можете сказать наверняка, кровь это или нет.

Если менструации прекратились меньше года назад, ситуация другая: в переходном периоде цикл сбивается, промежутки удлиняются, кровотечения бывают нерегулярными. Но и здесь есть границы нормы — очень обильные, затянувшиеся дольше обычного или возобновившиеся через несколько месяцев затишья кровотечения тоже обсуждают с врачом.

Отдельно стоит запомнить признаки, при которых нужна не плановая запись, а помощь в тот же день или вызов скорой: кровь льётся так, что прокладка промокает за час и это повторяется, появились сильная слабость, головокружение, бледность, учащённое сердцебиение или резкая боль внизу живота. Единый европейский номер экстренной помощи — 112.

Зачем с этим торопятся

Причина спешки одна и она конкретная — рак тела матки, он же рак эндометрия. В возрасте после менопаузы это самая частая злокачественная опухоль женских половых органов, и почти у всех заболевших первым и долго единственным её проявлением становится именно кровотечение. Ни боли, ни похудания, ни ощущения болезни в начале обычно нет.

Отсюда и всё правило. У этой опухоли есть редкое для онкологии свойство: она подаёт заметный сигнал рано, когда лечение чаще всего оказывается успешным и ограничивается операцией. Именно поэтому обследование после первого же эпизода — не перестраховка, а тот самый способ поймать болезнь в стадии, когда она излечима.

При этом у большинства женщин, пришедших с постменопаузальным кровотечением, находят не рак, а доброкачественную причину. Это хорошая новость, но она ничего не меняет в порядке действий: узнать, к какому большинству вы относитесь, можно только после обследования, и занимает оно немного времени.

Самая частая причина — истончённая слизистая

Чаще всего кровь появляется из-за атрофии. После менопаузы уровень эстрогенов падает, слизистая влагалища и полости матки становится тонкой, сухой и хрупкой, сосуды в ней лежат почти на поверхности. Достаточно трения, близости, натуживания или сухого воздуха — и появляется капля крови.

Рядом обычно есть и другие признаки: сухость, жжение, дискомфорт при близости, иногда учащённое или болезненное мочеиспускание, потому что ткани мочеиспускательного канала меняются так же. Само по себе состояние не опасно и хорошо поддаётся лечению — обычно это местные средства с эстрогеном в форме крема или свечей, а также увлажняющие препараты без гормонов.

Важна оговорка: атрофия — самый частый ответ, но он ставится последним, когда остальное исключено. Начинать лечение «от сухости», не посмотрев эндометрий, нельзя: атрофия и опухоль спокойно уживаются в одном организме и дают одинаковую мазню.

Полипы, утолщение слизистой, гормоны и тамоксифен

Ещё несколько причин встречаются регулярно:

• Полипы шейки или полости матки — мягкие выросты слизистой. Почти всегда доброкачественные, легко кровоточат, обычно удаляются и обязательно отправляются на исследование.
• Гиперплазия эндометрия — избыточное утолщение слизистой матки. Часть её вариантов считают предраковым состоянием, поэтому здесь важно не просто увидеть утолщение на УЗИ, а получить кусочек ткани и узнать, какая именно гиперплазия. Ей способствуют лишний вес, диабет, поздняя менопауза, приём эстрогенов без защиты для эндометрия.
• Гормональная терапия менопаузы. В первые месяцы приёма и после смены схемы возможны прорывные кровотечения. Это ожидаемо, но всё равно обсуждается с врачом, а не списывается на препарат самостоятельно.
• Тамоксифен. Его назначают после рака молочной железы, и на эндометрий он действует стимулирующе: на фоне приёма чаще образуются полипы, утолщается слизистая, выше и риск рака матки. Любое кровотечение у женщины, принимающей тамоксифен, обследуют без промедления. При этом бросать препарат самовольно нельзя — решение принимает онколог.

Реже причиной оказываются инфекция и воспаление слизистой, травма, приём препаратов, разжижающих кровь, и нарушения свёртывания.

Кровь не всегда из матки

Пятно на белье не подписано источником. Кровь может идти из шейки матки — при воспалении, полипе, а иногда при раке шейки. Может — из истончённой стенки влагалища. Может оказаться примесью в моче при цистите, камне или болезни почек. Может быть из прямой кишки при геморрое или трещине, и тогда женщина честно принимает её за влагалищную.

Это не отменяет обращения к врачу, а лишь меняет то, куда он будет смотреть. Часть ответа даёт уже обычный осмотр, дальше при необходимости добавляют анализ мочи и осмотр другого специалиста.

Ещё одно частое заблуждение: «я недавно сдавала мазок на онкоцитологию, значит, всё в порядке». Скрининговый мазок оценивает шейку матки и никак не заменяет исследование полости матки. Нормальный результат мазка не отменяет обследования при кровотечении.

Как выясняют причину

Обследование обычно короткое и укладывается в один-два визита.

• Осмотр. Врач осматривает наружные половые органы, шейку матки в зеркалах и прощупывает матку и придатки. Уже на этом этапе видно кровоточащий полип шейки, воспаление или травму, при необходимости берут мазки.
• УЗИ. Обычно трансвагинальное — датчик вводят во влагалище, так лучше видно. Главный измеряемый показатель — толщина эндометрия. Тонкая и ровная слизистая делает опухоль маловероятной, утолщённая или неоднородная требует продолжения. Заодно осматривают яичники.
• Биопсия эндометрия. Тонкой трубочкой берут кусочек слизистой на исследование. Часто это делают прямо на приёме, без наркоза; ощущения похожи на менструальный спазм и длятся недолго.
• Гистероскопия. В полость матки вводят тонкую камеру, осматривают её изнутри и прицельно берут ткань или удаляют полип. Проводится под местным или общим обезболиванием, чаще всего без госпитализации на ночь.

Что будет дальше, зависит от находки. При атрофии обычно достаточно местных средств. Полип удаляют. При гиперплазии выбирают между наблюдением, гормональным лечением и операцией — в зависимости от того, какой она оказалась под микроскопом. При раке эндометрия основой лечения служит операция, к которой по показаниям добавляют лучевую или лекарственную терапию. Конкретные препараты и дозы определяет врач, заочно их назвать невозможно.

Онлайн-консультация

Онлайн-приём удобен, чтобы быстро понять, что делать дальше, и не потерять неделю на раздумья. Врач расспросит, когда была последняя менструация, как выглядели выделения, были ли они связаны с близостью, какие препараты вы принимаете — особенно гормональную терапию, тамоксифен и средства, разжижающие кровь, — и есть ли жалобы со стороны мочевого пузыря и кишечника.

По итогам разговора врач подскажет, какие обследования нужны в вашем случае, поможет прочитать уже сделанное УЗИ или заключение, объяснит, чего ждать от биопсии, и отдельно скажет, если ситуация требует очного осмотра сегодня, а не по записи. Полностью заменить осмотр и УЗИ онлайн-консультация не может: кровотечение после менопаузы всегда доводится до очного обследования.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.