Жовтяниця новонароджених

Жовтуватий відтінок шкіри та білків очей у перші дні життя буває в більшості немовлят і зазвичай минає сам: печінка новонародженого ще не встигає впоратися з білірубіном — жовтим пігментом, який лишається після розпаду еритроцитів. Важливе не так саме пожовтіння, як три речі: коли воно з’явилося, наскільки швидко наростає та якого кольору в дитини сеча і випорожнення. Саме за ними відрізняють звичайну жовтяницю від тієї, яку треба лікувати або розбирати далі.

Як це виглядає

Пожовтіння починається з обличчя та білків очей і в міру зростання білірубіну опускається нижче: груди, живіт, стегна, гомілки. Що нижче видно жовтизну, то вищий рівень пігменту.

Дивитися краще при денному світлі біля вікна: лампи розжарювання додають жовтизни, а холодне світлодіодне світло її приховує. Якщо злегка натиснути пальцем на чоло чи кінчик носа й відпустити, зблідла ділянка на мить покаже справжній відтінок. У дітей зі смаглявою та темною шкірою колір оманливий — надійніше дивитися білки очей, ясна, піднебіння, долоні й підошви.

Дивіться і на підгузок. Сеча в новонародженого майже безбарвна, тож темно-жовта пляма — привід показати дитину лікарю. Випорожнення бувають від гірчичних до зелених чи помаранчевих, а білі, сірі або блідо-бежеві — тривожна ознака.

Чому в перші дні білірубіну багато

До народження дитина отримує кисень через плаценту, і це компенсується великою кількістю еритроцитів з особливим, «дитячим» гемоглобіном. Після першого вдиху надлишок стає непотрібним, частина еритроцитів швидко руйнується, і кожен розпалий лишає порцію білірубіну.

Знешкодити його має печінка: вона приєднує до білірубіну розчинну «мітку», після чого пігмент іде з жовчю в кишківник і залишає організм із випорожненнями. У новонародженого потрібний фермент перші дні працює впівсили, а частина вже зв’язаного білірубіну встигає всмоктатися назад із кишківника. Пігменту утворюється більше, ніж у дорослого, а виводиться він повільніше. До двох тижнів фермент набирає силу, розпад еритроцитів сповільнюється, і жовтяниця минає сама.

Тому годування — частина розв’язання: молоко запускає кишківник, а з кожним випорожненням іде білірубін. Прикладати треба часто, без довгих нічних пауз, а мляву дитину, яка просинає годування, — будити. Допоювати водою чи глюкозою марно: білірубін вони не виводять, зате витісняють молоко і сповільнюють одужання.

Строки, за якими відрізняють звичайну жовтяницю від тривожної

Час появи жовтяниці говорить про неї більше, ніж яскравість кольору.

• Перша доба життя. Жовтяниця, помітна в перші 24 години, звичайною не буває ніколи. Зазвичай за нею стоїть прискорений розпад еритроцитів, і дитині потрібен аналіз того самого дня.
• Від другої до четвертої доби. Найчастіший варіант: колір наростає, досягає піку приблизно на третій — п’ятий день і далі блідне.
• Довше за два тижні в доношеної дитини та довше за три в недоношеної. Це ще не біда, але привід придивитися до жовтяниці окремо, а не чекати далі.
• З’явилася знову. Жовтяниця, яка вже майже минула й повернулася, потребує огляду.

Що раніше народилася дитина, то незріліша печінка і то нижчий рівень білірубіну, за якого вже починають лікувати. Уважніше спостерігають і за дітьми з великою втратою ваги, значними синцями після пологів, інфекцією, а також за тими, чиї старші брат або сестра в немовлячому віці лежали під лампою.

Жовтяниця і годування груддю

У дітей на грудному молоці жовтяниця трапляється частіше і тримається довше — інколи до півтора-двох місяців. Причину точно не встановлено: ймовірно, окремі речовини молока гальмують перероблення білірубіну й посилюють його зворотне всмоктування в кишківнику. Саме собою це нешкідливо: дитина добре їсть, набирає вагу і нормально розвивається.

Із цим плутають іншу, ранішу ситуацію: у перші дні молока бракує, дитина недоїдає, випорожнень мало, білірубін не йде і жовтяниця посилюється. Тут річ не у властивостях молока, а в його кількості, і розв’язується все налагодженням годування, а не його скасуванням.

Припиняти годування груддю через жовтяницю не треба. Але й списувати затяжну жовтизну на молоко без перевірки не можна: під ту саму картину маскуються причини, які лікують зовсім інакше.

Що може ховатися за жовтяницею

Невелика частина випадків пов’язана не з незрілістю печінки, а з окремою хворобою. Найчастіше це:

• Несумісність крові матері та дитини за резус-фактором або за групою. Материнські антитіла руйнують еритроцити дитини, білірубін зростає швидко, і жовтяниця з’являється рано.
• Спадкові особливості еритроцитів. Дефіцит ферменту Г6ФД, спадковий сфероцитоз, серпоподібноклітинна хвороба. Дефіцит Г6ФД поширений у вихідців із Середземномор’я, Африки, Близького Сходу та Південної Азії, тож про такі випадки в родині варто сказати лікарю заздалегідь.
• Інфекція — від запалення сечових шляхів до зараження крові. Млявість і погане смоктання тут важливіші за сам відтінок шкіри.
• Знижена робота щитоподібної залози. Її шукають при затяжній жовтяниці, надто якщо дитина млява, багато спить і погано їсть.
• Скупчення крові — велика пологова гематома чи значні синці: розсмоктуючись, вони додають білірубін. Рідше трапляються вроджені порушення його обміну, наприклад синдром Кріглера — Найяра.

Окремо варто назвати атрезію жовчовивідних шляхів — рідкісну хворобу, за якої жовчні протоки заростають і жовч не може вийти з печінки. Її видає поєднання трьох ознак: жовтяниця тримається довше за два тижні, випорожнення знебарвлені до білого чи світло-сірого, сеча темна. Дитина при цьому може мати цілком здоровий вигляд і добре набирати вагу. Лік тут іде на тижні: операція, зроблена в перші два місяці життя, працює незрівнянно краще за ту саму операцію пізніше. Якщо в немовляти з жовтяницею світлі випорожнення, відкладати візит до лікаря не можна й на день.

Як вимірюють білірубін

Оком рівень пігменту не визначають — колір шкіри обманює і лікаря, і батьків. Використовують два способи.

• Черезшкірний білірубінометр. Прилад прикладають до чола або грудей, він оцінює рівень за тим, як шкіра відбиває світло. Швидко, безболісно і годиться для перевірки.
• Аналіз крові. Кров беруть із п’ятки. Його роблять, якщо жовтяниця з’явилася в першу добу, якщо показання приладу високі, якщо дитина недоношена або вже отримує лікування.

Отриману цифру не порівнюють з однією універсальною нормою: її відкладають на графіку, де враховано вік дитини в годинах і строк, на якому вона народилася. Той самий результат у доношеної п’ятиденної дитини може бути спокійним, а в недоношеної в першу добу — приводом негайно починати лікування.

За затяжної жовтяниці додають інші аналізи: дивляться, яка частка білірубіну зв’язана, перевіряють групу крові й антитіла, загальний аналіз крові, роботу щитоподібної залози, сечу на інфекцію. Підвищення саме зв’язаного білірубіну разом зі світлими випорожненнями вказує на перешкоду відтоку жовчі й потребує термінового обстеження печінки.

Як лікують

Більшості дітей лікування не потрібне: досить частих годувань і спостереження. Коли рівень білірубіну підходить до небезпечної межі, застосовують фототерапію.

Це лампа із синьо-зеленим світлом певної довжини хвилі. Світло проникає у шкіру і змінює форму молекули білірубіну так, що вона виводиться із сечею та жовчю без участі печінкового ферменту. Дитина лежить роздягненою в ліжечку або кувезі, очі закривають пов’язкою, стежать за температурою і вагою — під лампою втрачається більше рідини. Лікування переривають на годування і на те, щоб узяти дитину на руки; за швидкого зростання білірубіну лампи ставлять з кількох боків, і перерви скорочують. Рівень переперевіряють кожні кілька годин і лампу прибирають, коли він опуститься, — зазвичай вистачає одного-двох днів. Побічні ефекти обмежуються рідкими випорожненнями та легким висипом.

Викладати дитину під сонце замість лампи не можна. Лікувального ефекту це не дає, а обпекти ніжну шкіру, переохолодити чи перегріти немовля — легко. Світло за віконним склом не працює й поготів.

За дуже високих цифр або за швидкого зростання білірубіну, коли фототерапія не встигає, роблять обмінне переливання крові: кров дитини невеликими порціями заміщують донорською через катетер, і разом із нею йде і білірубін, і антитіла, що руйнують еритроцити. Процедура триває кілька годин і відбувається під постійним наглядом. За несумісності крові до переливання можуть увести внутрішньовенний імуноглобулін, щоб загальмувати руйнування еритроцитів. Якщо за жовтяницею стоїть інфекція чи хвороба щитоподібної залози, лікують основну причину.

Мета всіх цих заходів одна — не дати білірубіну проникнути в мозок. Таке ураження називають ядерною жовтяницею, і трапляється воно сьогодні рідко саме тому, що білірубін вимірюють і знижують вчасно. Перші його ознаки — незвична млявість, відмова від їжі, пронизливий монотонний крик, «ганчір’яні» м’язи, а потім, навпаки, закинута голова, вигнута спина, судоми. У дітей, які вижили, наслідки лишаються на все життя: порушення рухів, глухота, затримка розвитку. Тому до цифри білірубіну ставляться серйозно, навіть коли дитина має благополучний вигляд.

Коли діяти негайно

Викликайте швидку допомогу або везіть дитину до лікарні, не чекаючи прийому, якщо в немовляти з жовтяницею:

• воно незвично мляве, його не вдається розбудити або воно не бере груди й пляшечку;
• крик став різким, високим, монотонним;
• тіло обм’якло або, навпаки, дитина вигинається, закидає голову назад;
• з’явилися судоми, паузи в диханні, дитина посиніла;
• температура піднялася вище за 38 °C або, навпаки, дитина холодна на дотик.

Звернутися до лікаря того самого дня потрібно, якщо жовтяниця видна в першу добу життя, швидко посилюється або опускається нижче за пупок, якщо сеча темна, а випорожнення білі чи світло-сірі, якщо дитина мало мочиться, втрачає вагу або жовтяниця тримається довше за два тижні. Єдиний європейський номер екстрених служб — 112.

Онлайн-консультація

Розмова з лікарем відеозв’язком зручна саме в перші тижні, коли зайвий раз везти новонародженого до клініки не хочеться. Лікар розбере те, що вирішує справу: на яку добу з’явилася жовтяниця, як вона змінюється, скільки дитина їсть і мочить підгузків, якого кольору сеча та випорожнення, як минули пологи, яка група крові в матері. Попросить зняти дитину при денному світлі, підкаже, як налагодити годування, пояснить результати вже зроблених аналізів.

Головне завдання такої консультації — визначити терміновість: спостерігати вдома, іти на вимірювання білірубіну сьогодні чи їхати до лікарні негайно. Самого вимірювання онлайн-прийом не замінює, тож за будь-яких сумнівів лікар скерує на очний огляд і аналіз.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.