Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)

Тромбоемболія легеневої артерії — це закупорка легеневої артерії згустком крові, який дістався туди венами, найчастіше з глибоких вен гомілки, стегна або таза. Ділянка легені лишається без кровопостачання, а правий шлуночок мусить проштовхувати кров крізь звужене русло; за великого тромба він може не витримати за лічені хвилини. Наслідок тут залежить передусім від того, як швидко людина потрапила до лікарні, тому розмову про ТЕЛА починають не з причин, а з ознак.

Ознаки, за яких викликають швидку

Викликайте швидку — в Іспанії, Італії, Португалії, Польщі та Україні працює єдиний номер 112 — або негайно їдьте до приймального відділення, якщо раптово з'явилися:

• задишка, що виникла за лічені хвилини без зрозумілої причини;
• біль у грудях чи між лопатками, який посилюється на вдиху й змушує дихати поверхнево;
• кров під час кашлю;
• часте серцебиття, яке не вщухає;
• непритомність або потемніння в очах, коли ви намагаєтеся підвестися;
• синюшність губ, холодний піт, різка слабкість.

За кермо в такій ситуації не сідають. Дорогою людина може знепритомніти. Якщо вдасться, візьміть перелік ліків, які приймаєте: лікарям насамперед важливо знати, чи є серед них ті, що розріджують кров.

Окремо — про ногу. Односторонній набряк гомілки, розпираючий біль у литці, шкіра тепліша й червоніша, ніж на другій нозі, — це ознаки тромбозу глибоких вен, тобто того самого джерела, звідки тромб вирушає в легені. Зволікати не можна: до лікаря треба потрапити того самого дня, навіть якщо дихається нормально.

Чому це важко розпізнати

Підручникова картина — різка задишка, біль на вдиху, кровохаркання — складається далеко не в кожного. Крові в харкотинні більшість не має взагалі, а біль з'являється лише тоді, коли перекрито судину біля самого краю легені й подразнена плевра.

Дрібні тромби дають розмиті скарги: задишка під час підйому на поверх, якої раніше не було, незрозуміла кволість, покашлювання, температура близько тридцяти семи з половиною, тривога без приводу. Їх нерідко списують на бронхіт, невроз або «відвик від навантаження». У літніх людей першою і єдиною подією буває непритомність чи раптова сплутаність свідомості. У того, хто має хворе серце або легені, ТЕЛА маскується під звичне загострення — просто цього разу погіршення настало швидше й гірше піддається звичним ліками.

Спільне в усіх варіантів одне: зміна сталася раптово. Задишка, що наростала півроку, — це про інші хвороби. Задишка, що з'явилася вчора чи сьогодні, потребує відповіді сьогодні ж.

Звідки береться тромб і що його провокує

Майже завжди тромб утворюється у венах ніг або таза, відривається і з течією крові проходить крізь праві відділи серця в легеневі артерії. Тому тромбоз глибоких вен і ТЕЛА — не дві хвороби, а дві стадії одного процесу.

Кров згортається там, де вона застоюється, де пошкоджена стінка судини або де підвищена сама згортальна здатність. Звідси й перелік приводів:

• тривала нерухомість: ліжковий режим, гіпс, переліт або переїзд понад чотири години, робота, за якої півдня не встають;
• операція, надто на суглобах, кістках таза й органах живота, та перші тижні після неї;
• перелом ноги чи стегна, тяжка травма;
• вагітність і особливо перші шість тижнів після пологів — це період найбільшого ризику за все життя жінки;
• комбіновані гормональні контрацептиви та замісна гормональна терапія;
• онкологічне захворювання й хіміотерапія; іноді тромбоз стає першою ознакою ще не знайденої пухлини;
• спадкова тромбофілія та антифосфоліпідний синдром — їх підозрюють, якщо тромбоз стався замолоду, повторюється, виник без жодного приводу або вже був у близьких родичів;
• перенесений тромбоз чи ТЕЛА в минулому;
• тяжка інфекція з лежачим режимом, серцева недостатність, запальні хвороби кишківника;
• виражена зайва вага, куріння, зневоднення.

Чинники складаються. Переліт сам по собі рідко призводить до біди, але переліт через місяць після операції на коліні чи на тлі приймання контрацептивів — уже інша річ.

Як підтверджують діагноз

Жоден симптом сам собою діагнозу не ставить і не знімає, тому лікар спершу оцінює ймовірність за сукупністю скарг, обставин і огляду, а вже від неї залежить порядок обстежень.

• D-димер — аналіз крові на продукти розпаду тромба. Він корисний зворотним боком: нормальний результат за невисокої ймовірності дозволяє спокійно відкинути ТЕЛА. Підвищений нічого не доводить — він зростає за запалення, травми, пухлини, вагітності й просто з віком.
• Комп'ютерна томографія легеневих артерій із контрастом — основне дослідження: тромб видно безпосередньо.
• Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія — коли контраст протипоказаний: за вагітності, тяжкої ниркової недостатності, алергії на контраст.
• УЗД вен ніг — шукає джерело; знайдений тромб за відповідних скарг фактично вирішує справу.
• Ехокардіографія — показує, наскільки перевантажений правий шлуночок. Це впливає не на сам діагноз, а на вибір тактики.
• ЕКГ, рентген грудної клітки та аналізи крові потрібні здебільшого, щоб виключити інфаркт, пневмонію, пневмоторакс.

Якщо підозра серйозна, лікування починають, не чекаючи знімків: зволікання небезпечніше за зайву дозу антикоагулянта.

Що роблять у лікарні та що буде далі

Основа лікування — антикоагулянти. Вони не розчиняють уже наявний тромб: вони не дають йому рости й заважають з'явитися новим, а з наявним організм поступово впорається сам. Починають зазвичай з ін'єкцій або з таблеток прямої дії, далі переходять на тривале приймання в таблетках.

Коли ТЕЛА масивна і тиск падає, застосовують тромболізис — препарат, що розчиняє тромб; іноді його вводять просто в легеневу артерію через катетер, а в поодиноких випадках тромб видаляють хірургічно. Кава-фільтр — пастку в нижній порожнистій вені — ставлять нечасто, головно тим, кому антикоагулянти протипоказані.

Приймати таблетки доведеться щонайменше три місяці, а питання про довше приймання вирішують, зважаючи на причину. Якщо ТЕЛА сталася після операції чи перелому, тобто привід був очевидний і минув, курс зазвичай обмежують. Якщо приводу не знайшли, якщо це вже другий епізод або є тромбофілія чи активна пухлина, приймання часто продовжують роками.

Поки ви приймаєте антикоагулянт, важливі три речі: не пропускати й не кидати приймання самотужки — ризик повертається швидко; повідомляти про препарат будь-якому лікареві та стоматологові перед втручанням; одразу звертатися по допомогу за незвичної кровотечі, чорного випорожнення, блювання з кров'ю та після удару головою. І ще: знеболювальні з групи нестероїдних протизапальних на тлі антикоагулянта підвищують ризик кровотечі зі шлунка, тож їхній вибір варто обговорити з лікарем.

Якщо задишка тримається місяцями

Вважається, що після вилікуваної ТЕЛА людина повертається до попереднього життя. Так буває в більшості, та не в усіх: частина людей і через півроку помічає, що підйом сходами дається важче, ніж до хвороби, швидко настає втома, а повернутися до колишніх навантажень не вдається. Це не надмірна підозріливість і не «нерви після пережитого». У такої задишки є вимірювані причини, і їх треба шукати.

Найчастіше річ у загальному ослабленні після хвороби та в зрозумілому страху навантаження — тут допомагає поступова, розмірена реабілітація під наглядом. Але в невеликої частини людей нерозсмоктані тромби перетворюються на рубцеву тканину, яка стійко звужує легеневі артерії. Це хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія, і головне, що про неї треба знати: вона лікується, а подекуди її вдається прибрати хірургічно, повернувши людині нормальне дихання.

Тому задишка, що зберігається через три-шість місяців після ТЕЛА, — привід не терпіти, а прийти до лікаря й попросити ехокардіографію. За підозри далі роблять перфузійну сцинтиграфію та катетеризацію правих відділів серця у спеціалізованому центрі. Що раніше це з'ясується, то більше шансів на операцію.

Що знижує ризик

• Після операції та під час хвороби з ліжковим режимом вставати й ходити так рано, як дозволить лікар; у лікарні зазвичай призначають профілактичні уколи або компресійний трикотаж — від них не варто відмовлятися.
• У довгій дорозі вставати й проходжуватися щогодини-півтори, а сидячи — згинати й розгинати стопи, пити воду й не захоплюватися алкоголем та кавою.
• Компресійні панчохи в перельоті розумні тим, у кого вже був тромбоз, є варикоз або нещодавня операція.
• Якщо ви приймаєте комбіновані контрацептиви, скажіть про це перед плановою операцією та за тривалої знерухомленості — інколи схему змінюють.
• Рухатися регулярно, тримати вагу в розумних межах, не курити.
• Знати свою історію: перенесений тромбоз у вас чи в близьких родичів — та інформація, яку треба повідомляти лікареві до, а не після втручання.

Онлайн-консультація

Онлайн-консультація не заміняє швидку: за раптової задишки, болю в грудях на вдиху, кровохаркання чи непритомності треба телефонувати до невідкладної служби, а не писати лікареві. Натомість вона корисна в усьому, що оточує цю хворобу до і після.

До лікаря онлайн варто звернутися, якщо ви помітили односторонній набряк і біль у литці й не розумієте, наскільки це терміново; якщо попереду тривалий переліт чи операція, а тромбоз уже був у вас або в родині; якщо ви приймаєте антикоагулянт і не знаєте, що робити з пропущеною дозою, з поїздкою чи з видаленням зуба; якщо після перенесеної ТЕЛА задишка не минає місяцями й незрозуміло, до кого йти.

На прийомі знадобляться виписка зі стаціонару, назви й дози препаратів, результати останніх аналізів і знімків. Лікар пояснить, які обстеження справді потрібні, допоможе розібратися в призначеній схемі й підкаже, до якого фахівця звертатися далі. Якщо у вашій розповіді пролунають ознаки, що потребують невідкладної допомоги, вас скерують туди негайно.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.