Субарахноїдальний крововилив (розрив аневризми)

Субарахноїдальний крововилив — це кровотеча у вузький простір між мозком і його оболонками, там, де в нормі є лише спинномозкова рідина. Майже завжди причина одна: лопнула аневризма — випинання на стінці артерії мозку, про яке людина до цієї хвилини не знала. Це один із тих станів, де все вирішує не те, наскільки добре лікують, а те, як швидко людина опинилася в лікарні. Тому почнімо не з анатомії, а з ознаки, заради якої варто читати цю сторінку.

Головний біль, який одразу сягає максимуму

Раптовий, найсильніший у житті головний біль, який наростає не за години, а за секунди. Люди описують його як удар по потилиці, як вибух або як «ніби щось лопнуло в голові». Ключове тут не те, що біль сильний, а те, що він миттєвий: між «усе було нормально» і «нестерпно боляче» минуло менше хвилини. Звичайний головний біль так себе не поводить — він розгортається поступово.

Часто, хоч і не обов'язково, до нього долучається щось із цього:

• блювання, нерідко без попередньої нудоти;
• нестерпна яскравість звичайного світла, бажання заплющити очі й відвернутися;
• біль і скутість у шиї, неможливість притиснути підборіддя до грудей;
• втрата свідомості — від кількох секунд до тривалої;
• судомний напад;
• сплутаність, збудження, дивна поведінка, сонливість;
• двоїння в очах, опущення повіки, слабкість або оніміння половини тіла, порушення мовлення.

Нерідко все починається під час натужування, кашлю, підіймання тягаря, статевого акту чи різкого зусилля — але так само часто серед повного спокою, тож відсутність навантаження нічого не виключає.

За такого головного болю викликайте швидку негайно — у Європі діє єдиний номер 112. Не треба чекати, чи подіє знеболювальне, не треба міряти тиск і не треба вирішувати, «чи варто турбувати лікарів». Раптовий головний біль, що сягнув максимуму за секунди, — це виклик швидкої, і жодної іншої правильної реакції тут немає.

Навіть якщо біль ущух, це не відбій

Найчастіша й найдорожча помилка виглядає так: людину скрутило від болю, вона випила таблетку, полежала годину-другу, стало легше — і вона вирішила, що обійшлося. Іноді після цього минає кілька спокійних днів.

Річ у тім, що аневризма може дати невелику, обмежену кровотечу — її називають попереджувальною. Виявляється вона точно таким самим раптовим, «вибуховим» головним болем, але меншої сили й тривалості; іноді додаються біль у шиї, світлобоязнь і блювання, а іноді, крім болю, немає нічого. За години або дні все це вщухає. А за кілька днів чи тижнів на тому самому місці стається великий розрив, і він уже смертельно небезпечний.

Звідси правило, яке варто запам'ятати дослівно: раптовий надзвичайно сильний головний біль потребує обстеження навіть тоді, коли він цілком минув. Попереджувальна кровотеча — це проміжок, у який можна встигнути знайти аневризму і закрити її до катастрофи, і дається він один раз. Якщо такий біль був учора, а сьогодні ви почуваєтеся нормально, це не привід скасувати звернення до лікаря, а привід звернутися сьогодні.

Що робити, поки їде швидка

• Скажіть диспетчеру прямо: раптовий надзвичайно сильний головний біль, що сягнув максимуму за секунди, і назвіть час його початку. Це змінює і терміновість виїзду, і те, куди повезуть: потрібна лікарня з цілодобовою томографією і нейрохірургією.
• Покладіть людину, піднявши узголів'я, приглушіть світло і звук, не смикайте її і не піднімайте на ноги.
• Не давайте аспірин та інші препарати, що розріджують кров, — при крововиливі вони посилюють кровотечу.
• Не давайте їсти й пити: може знадобитися терміновий наркоз, а за порушеної свідомості легко вдавитися.
• Якщо людина непритомна, але дихає, поверніть її на бік. Якщо почалася судома, приберіть небезпечні предмети, підкладіть щось м'яке під голову і не намагайтеся розтиснути зуби чи утримувати кінцівки.
• Не сідайте за кермо самі й не відпускайте людину нікуди саму: свідомість може вимкнутися будь-якої хвилини.
• Запам'ятайте і запишіть: о котрій почався біль, що людина робила в цей момент, які ліки приймала, чи були схожі епізоди раніше.

Як ставлять діагноз і чому чиста томографія — не завжди відбій

Перше дослідження — комп'ютерна томографія голови без контрасту. Свіжа кров у субарахноїдальному просторі видно на ній добре, і в перші години після розриву цей метод знаходить переважну більшість крововиливів. Якщо кров видно, далі одразу дивляться судини з контрастом, щоб знайти саму аневризму й вирішити, як її закривати.

Складність в іншому. Чутливість томографії падає з кожною годиною і з кожним днем: кров поступово розчиняється, і за кілька діб знімок може виявитися цілком чистим попри те, що крововилив був. Саме тому фраза «на КТ нічого немає» сама собою не знімає діагнозу, а її надто часто сприймають як остаточний відбій і йдуть додому.

Якщо картина типова, а томографія нічого не показала, наступний крок — люмбальна пункція: через прокол у попереку беруть трохи спинномозкової рідини й дивляться, чи є в ній кров і продукти її розпаду. Роблять її не одразу, а за кілька годин від початку болю — раніше продукти розпаду ще не встигають з'явитися. Процедура неприємна, але стерпна, і саме вона закриває питання там, де знімок виявився неінформативним. Іноді замість пункції або разом із нею використовують дослідження судин із контрастом. Сенс один: за типового раптового болю обстеження доводять до кінця, а не зупиняються на першому негативному результаті.

Звідки це береться і в кого трапляється частіше

У переважній більшості випадків причина — розрив аневризми. Аневризма є випинанням на стінці артерії в місці, де стінка слабша; росте вона роками і зазвичай нічим себе не виявляє, тому знаходять її або випадково при обстеженні з іншого приводу, або вже після розриву. Більшість аневризм так ніколи й не розриваються.

Рідше крововилив спричиняють інші причини: тяжка черепно-мозкова травма, вроджений клубок неправильно влаштованих судин, запалення або розшарування стінки артерії, порушення згортання крові й приймання препаратів, що розріджують кров, вживання кокаїну та амфетамінів.

Що справді підвищує ризик розриву:

• Куріння. Найвагоміший керований чинник, і відмова від нього знижує ризик відчутно.
• Високий артеріальний тиск, надто нелікований.
• Випадки в родині. Якщо субарахноїдальний крововилив або розрив аневризми був у двох і більше близьких родичів, є сенс обговорити з лікарем обстеження судин мозку.
• Полікістоз нирок — спадкове захворювання, за якого аневризми мозку трапляються помітно частіше; те саме стосується деяких спадкових хвороб сполучної тканини.
• Зловживання алкоголем; жіноча стать; вік між сорока і шістдесятьма, хоча стається це й набагато раніше.

Що роблять у лікарні

Завдання номер один — закрити аневризму, бо необроблена вона може розірватися повторно найближчими днями, а повторний розрив переноситься значно гірше за перший. Роблять це одним із двох способів. Через прокол артерії заводять катетер до аневризми й заповнюють її зсередини тонкими металевими спіралями, іноді доповнюючи стентом; це ендоваскулярний спосіб, він не потребує розкриття черепа. Або виконують відкриту операцію і накладають на шийку аневризми кліпсу. Що підійде, залежить від форми аневризми, її розташування і стану людини, і вирішує це нейрохірургічна бригада.

Паралельно займаються ускладненнями перших двох тижнів, а їх кілька. Артерії мозку у відповідь на кров в оболонках можуть спазмуватися і звузитися, а це загрожує ішемією — від цього призначають препарат із групи блокаторів кальцієвих каналів і уважно стежать за станом. Може порушитися відтік спинномозкової рідини й розвинутися гідроцефалія — тоді рідину відводять через дренаж, іноді тимчасово, іноді постійно. Тримають під контролем тиск, вміст натрію в крові, біль і судомну готовність. Перші дні людина зазвичай проводить у відділенні інтенсивної терапії, і це очікувано, а не ознака того, що справи зовсім погані.

Життя після

Наслідки дуже різні й залежать передусім від того, скільки крові вилилося і як швидко людина потрапила до нейрохірургів. Частина людей повертається до попереднього життя цілком. В інших лишаються наслідки — від майже непомітних до тяжких.

Найчастіше люди стикаються не з паралічем, а з тим, що ззовні не видно: сильна втомлюваність, якої раніше не було, головний біль, труднощі з пам'яттю і зосередженням, повільність мислення, дратівливість, тривога і пригніченість, погана переносимість шуму й натовпу. Це прямий наслідок перенесеного крововиливу, а не «розпустився», і близьким варто про це знати: саме нерозуміння оточення робить відновлення особливо важким. Рідше лишаються слабкість у кінцівках, порушення мовлення, зміни зору чи нюху, у частини людей розвивається епілепсія.

Відновлення триває місяці, а іноді й роки, і помітне поліпшення можливе навіть через рік після події. Допомагають у ньому фахівець із руху, логопед, фахівець із побутових навичок і психолог. Далі лишаються спостереження, повторні дослідження судин, лікування тиску і насамперед повна відмова від куріння — це найдієвіше, що людина може зробити сама, щоб не опинитися тут знову. Питання про повернення за кермо, до роботи і до фізичних навантажень вирішують індивідуально і не поспішаючи.

Онлайн-консультація

Гостра ситуація онлайн не розбирається: за раптового надзвичайно сильного головного болю потрібна швидка, і це не той випадок, коли варто писати лікареві й чекати на відповідь. Але в дистанційного прийому тут є три чіткі застосування. Перше — розібратися з тривогою після епізоду, який уже стався: лікар розпитає, як саме починався біль, і скаже, чи потребує він термінового очного обстеження, — і дуже часто саме ця розмова відправляє людину до лікаря вчасно. Друге — сімейний ризик і випадково знайдена аневризма: що означає висновок, чи потрібне спостереження і як часто, кому з родичів має сенс обстежитися. Третє — супровід після виписки: розібрати призначення і строки контрольних досліджень, обговорити втомлюваність, головний біль і пригніченість, допомогти спланувати повернення до навантажень і пояснити близьким, із чим вони мають справу.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.