Смерть мозку

Смерть мозку — стан, за якого мозок разом зі стовбуром незворотно перестав працювати, а дихання й кровообіг підтримуються лише апаратурою. Свідомість не повернеться, самостійне дихання не відновиться, зворотного шляху немає. У медицині та в законі це не «вкрай тяжкий стан» і не «глибока кома», а констатація смерті людини: подальша робота апарата підтримує тіло, але не життя. Цей текст написано для близьких, яким такі слова сказали в реанімації, — щоб розуміти, що за ними стоїть і що відбувається далі.

Чому серце б'ється, а людина мертва

Найважче для рідних — розбіжність між словами лікаря і тим, що видно очима. Грудна клітка піднімається, на моніторі йде ритм, шкіра тепла, руки не схожі на руки померлого.

Пояснення просте. Серцю не потрібна команда з мозку: у нього є власний водій ритму, і поки в кров надходить кисень, воно скорочується далі. Кисень дає апарат штучної вентиляції: він вдмухує повітря в легені сам, незалежно від того, чи є в людини позив на вдих. Усе, що бачить родина, створює техніка. Заберіть її — і за кілька хвилин зупиниться і дихання, і серце, бо команда на вдих більше нізвідки не надійде.

Із цієї ж причини смерть мозку констатують лише в людини на апараті. Без реанімації такий стан просто не встигає скластися.

За що відповідає стовбур мозку

Стовбур — нижня частина мозку, що переходить у спинний мозок. Крізь нього проходять усі зв'язки між півкулями й тілом, і в ньому ж розташовані центри, які працюють без нашої участі:

• дихання — сам позив зробити вдих;
• частота серцевих скорочень і рівень тиску;
• ковтання, кашель, блювотний рефлекс;
• реакція зіниць на світло й рухи очей;
• підтримання неспання — тієї самої основи, без якої свідомість неможлива.

Тому загибель стовбура означає не втрату окремих функцій, а зникнення самої можливості щось відчувати, усвідомлювати й дихати. Поки стовбур цілий, людина може бути без свідомості, але живою. Коли стовбур загинув, про свідомість уже не йдеться.

Що до цього призводить

Причина по суті завжди одна — мозок якийсь час залишався без кисню або був роздавлений зсередини власним набряком. Призводять до цього:

• тяжка черепно-мозкова травма;
• крововилив у мозок або під його оболонки;
• обширний інсульт із наростанням набряку;
• зупинка серця, утоплення, задушення — усе, після чого мозок довго не отримував крові;
• тяжке запалення мозку чи його оболонок;
• пухлина, що витісняє стовбур донизу.

Череп — замкнена коробка, розширюватися їй нікуди. Коли набряк піднімає тиск усередині вище за тиск, з яким кров входить у мозок, кровотік припиняється, і тканина гине вся одразу — включно зі стовбуром.

Чим це відрізняється від коми та вегетативного стану

Ці три речі в розмовах постійно плутають, а різниця між ними принципова.

Кома — людина не приходить до тями, очі заплющені, але стовбур працює: зіниці реагують, дихання може бути власним. Кома зворотна, з неї виходять.

Вегетативний стан — стовбур збережений, а півкулі ушкоджені тяжко. Людина не спить: розплющує очі, є зміна сну й неспання, зазвичай дихає сама. Але ознак усвідомленого сприйняття немає — погляд не стежить, на звертання реакції не буде. Поліпшення можливе, особливо в перші місяці, і воно тим імовірніше, чим раніше з'являються проблиски реакції.

Смерть мозку — ані неспання, ані рефлексів стовбура, ані спроби вдихнути. Відновлення не буває ні за місяць, ні за рік.

Важливе й зворотне: описи «отямився після того, як визнали мертвим» майже завжди стосуються коми чи вегетативного стану, які в переказі назвали смертю мозку. Правильно встановлений діагноз назад не відіграється.

Як ставлять цей діагноз

Порядок жорсткий саме тому, що помилка неприпустима.

Спершу виключають усе, що може зобразити схожу картину. Це ліки й отрути — снодійні, барбітурати, знеболювальні з групи опіоїдів, міорелаксанти; низька температура тіла; вкрай низький тиск; тяжкі зсуви в аналізах — глибокий брак гормонів щитоподібної залози чи надниркових залоз, різкі зміни натрію та цукру. Поки бодай один із цих пунктів не знято, тестування не починають. Крім того, має бути ясна причина ушкодження й доведена його незворотність — за знімками та за історією того, що сталося.

Далі перевіряють рефлекси стовбура: світять ліхтариком в обидва ока, торкаються рогівки, натискають у ділянці надбрів'я, вливають у зовнішній слуховий прохід холодну воду (у нормі від цього очі рухаються), заводять катетер у дихальну трубку, щоб викликати кашель. Окремо проводять пробу з відключенням від апарата: людину на короткий час залишають без вентиляції й стежать, чи з'явиться бодай одна спроба вдиху, коли вуглекислий газ у крові підніметься до рівня, який у нормі змушує дихати.

Висновок роблять двоє лікарів, які мають на це право, і жоден із них не пов'язаний із трансплантаційною бригадою. Усю серію проб проводять двічі, щоб виключити випадковість. Якщо за станом людини повноцінно перевірити рефлекси не можна — наприклад, через травми обличчя, — додають дослідження, які показують, чи надходить кров у мозок узагалі.

Окремо варто знати про те, що лякає рідних найдужче. Після констатації смерті мозку в людини іноді згинаються руки чи ноги, підводяться плечі, здригається тулуб. Це рефлекси спинного мозку, він здатен працювати сам собою. До мозку такі рухи стосунку не мають і діагноз не змінюють.

Розмова про донорство

Після констатації смерті мозку органи можуть підійти для пересадки, і лікарі зобов'язані про це поговорити. Таку розмову веде окрема служба, а не та бригада, що ставила діагноз, — цей поділ закріплений скрізь, де трансплантація взагалі проводиться.

Правила згоди в різних країнах влаштовані по-різному, і з'ясовувати їх треба для конкретної країни. Спільне одне: рішення завжди легше, якщо людина за життя встигла сказати свою думку вголос. Коли вона цього не зробила, вибір лягає на близьких у найневдаліший момент, і ніхто не має права їх квапити чи докоряти. Відмова не впливає на те, як поводяться з тілом і з родиною.

Онлайн-консультація

Діагноз смерті мозку ставлять лише біля ліжка хворого й лише за протоколом — онлайн це неможливо. Але лікар на зв'язку може зробити інше, і часто потрібне саме зараз: спокійно розібрати формулювання з виписки й слова, сказані в реанімації, пояснити різницю між комою, вегетативним станом і смертю мозку, підказати, які питання поставити лікувальній бригаді, і допомогти зрозуміти, на що ви маєте право в розмові про донорство.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.