Синдром верхньої апертури грудної клітки (синдром грудного виходу)

Між основою шиї та пахвою є короткий і тісний коридор. Крізь нього з грудної клітки в руку виходять нерви плечового сплетення, підключична артерія та підключична вена. Коли цей коридор звужується, його вміст стискається — і рука починає німіти, швидко втомлюватися, набрякати або холонути. Так виглядає синдром верхньої апертури грудної клітки. Під однією назвою ховаються три різні стани з різною терміновістю: один лікують вправами місяцями, два інші потребують допомоги того самого дня. Тому перше, що варто зрозуміти, — який саме варіант у вас.

Де саме стає тісно

Вузьких місць на шляху три, і вони йдуть одне за одним.

• Проміжок між переднім і середнім драбинчастими м'язами шиї. Тут проходять нерви й артерія, вени тут немає.
• Щілина між ключицею та першим ребром. Крізь неї проходить усе — і нерви, і артерія, і вена. Це найчастіше місце стиснення, і саме тому симптоми посилюються, коли ви піднімаєте руку: ключиця йде вниз і назад, а щілина стуляється.
• Простір під малим грудним м'язом, ближче до плеча. Сюди все потрапляє вже на виході з-під ключиці.

Звузити коридор може вроджена особливість або набута. З вроджених найчастіше називають шийне ребро — зайве коротке ребро, що росте від сьомого шийного хребця. Воно є приблизно в однієї людини зі ста і в більшості не дає жодних скарг усе життя. Трапляються також фіброзні тяжі, невидимі на рентгені, і незвична форма першого ребра.

Набутих причин більше: перелом ключиці, що зрісся зі зміщенням, хлистова травма шиї, звичка тримати голову вперед і плечі опущеними, важка сумка на одному плечі, великі груди та бретелі, що врізаються, розвинені драбинчасті м'язи в тих, хто дихає верхівками легень. Окрема група — ті, хто багато працює з піднятими руками: маляри, перукарі, електрики, монтажники, збирачі на конвеєрі, а також плавці, волейболісти, метальники та важкоатлети.

Нейрогенний варіант: найчастіший

Дев'ять випадків із десяти — це стиснення нервів, а не судин. Страждає частіше нижня частина плечового сплетення, і картина виходить досить упізнаваною.

• Оніміння та поколювання в руці, особливо в мізинці, безіменному пальці та вздовж внутрішнього краю передпліччя.
• Ниючий біль у шиї, надпліччі, лопатці, по внутрішній поверхні руки.
• Рука швидко втомлюється і слабшає, речі вислизають із пальців, важко втримати чашку чи гребінець.
• Усе це помітно гірше, коли руки підняті: коли сушите волосся феном, розвішуєте білизну, фарбуєте стелю, тягнетеся до верхньої полиці, тримаєтеся за поручень у транспорті.
• Уночі оніміння може будити, надто якщо спати з рукою над головою.
• За тривалого перебігу м'язи кисті між великим і вказівним пальцями стають пласкішими.

Рідше стискається верхня частина сплетення — тоді болить шия, бічна частина голови, передня поверхня грудної клітки, а оніміння сягає великого та вказівного пальців. Зліва такий біль інколи лякає серцем, і це варто перевірити, а не відмахнутися.

Нейрогенний варіант неприємний і заважає працювати, але для руки він не небезпечний. Часу на спокійне обстеження та на місяці занять із фізіотерапевтом тут достатньо.

Коли лік іде на години

Два інші варіанти трапляються значно рідше, але поводяться інакше. Їх важливо впізнати в перші години.

Венозний варіант. Рука за кілька годин набрякає цілком — від кисті до плеча, — стає синюшною або багряною, важкою і розпираючою, а на плечі й грудях проступають набряклі підшкірні вени. Часто це стається з молодою здоровою людиною після інтенсивної роботи руками чи тренування. За такою картиною стоїть тромбоз підключичної вени. Це справжній тромбоз глибоких вен, тільки в руці, і він може дати відрив тромба в легені. Потрібен лікар того самого дня, а не спостереження до понеділка.

Артеріальний варіант. Найрідкісніший і майже завжди пов'язаний із шийним ребром або іншою кістковою аномалією. Кисть бліда й холодна на дотик, під час навантаження рука швидко наливається болем і доводиться зупинятися, пульс на зап'ясті слабкий або не промацується. Іноді на подушечках пальців з'являються маленькі темні цятки — сліди дрібних тромбів, що відірвалися.

Викликайте швидку негайно, якщо:

• рука раптово стала білою, холодною і дуже болючою, рухи та чутливість у ній зникають;
• різко з'явилася задишка, біль у грудях під час вдиху, кашель із кров'ю або знепритомнення — так проявляється тромбоемболія легеневої артерії.

В Іспанії, Італії, Португалії, Польщі та Україні працює єдиний європейський номер 112. Набрякла синя рука без задишки швидкої не потребує, але потребує огляду лікаря сьогодні.

З чим це плутають

Діагноз ставлять важко, і людина нерідко встигає полікуватися від двох-трьох інших хвороб. Причина проста: аналізу чи знімка, який сказав би «так, це він», не існує, а схожих станів багато.

• Грижа диска шийного відділу. Теж біль у шиї та оніміння в руці. Відрізняється тим, що посилюється під час повороту й нахилу голови, а не під час підйому рук, і зазвичай укладається в зону одного корінця.
• Синдром зап'ясткового каналу. Оніміння у великому, вказівному та середньому пальцях, будить уночі, минає, якщо потрусити кистю. Тут страждає серединний нерв на рівні зап'ястка, а не сплетення.
• Стиснення ліктьового нерва в лікті. Найпідступніший двійник: пальці ті самі, мізинець і безіменний. Підказка — симптоми посилюються при зігнутому лікті, наприклад під час довгої розмови по телефону, а не при піднятій руці.
• Хвороби плечового суглоба — пошкодження обертальної манжети, запалення сумки. Там біль прив'язаний до руху в плечі та до точки на плечі, а оніміння немає.
• Синдром Рейно. Пальці біліють на холоді симетрично на обох руках, що для стиснення однієї підключичної артерії нехарактерно.

І те, про що слід сказати прямо. Нижню частину плечового сплетення може стискати не м'яз і не ребро, а пухлина верхівки легені. Запідозрити її змушує впертий біль у плечі, який не дає спати й не залежить від положення руки, у курця, надто якщо додалися опущена повіка та звужена зіниця з того самого боку, втрата ваги або захриплість. Це рідкість, але саме через неї за таких скарг роблять знімок грудної клітки, а не одразу відправляють на масаж.

Як обстежують

Починають із розмови та огляду. Лікар питає, у яких положеннях руки стає гірше, дивиться на поставу й положення лопаток, порівнює обхват і колір обох рук, перевіряє силу та чутливість, промацує пульс.

Є провокаційні проби: руки піднімають і розводять, просять три хвилини стискати та розтискати кулаки й дивляться, чи відтворюються симптоми. Важлива деталь: саме лише зникнення пульсу під час підйому руки діагнозом не є — так буває в багатьох здорових людей. Значення має поява звичного оніміння й болю, а не пульс сам собою.

Далі — за обставинами. Рентген грудної клітки та шийного відділу шукає шийне ребро й наслідки перелому ключиці. Електронейроміографія потрібна не так для підтвердження стиснення сплетення, як для того, щоб виключити зап'ястковий і ліктьовий канали. МРТ шиї знімає питання про грижу диска. Якщо запідозрено судинний варіант, роблять ультразвукове дуплексне дослідження судин руки, зокрема й при піднятій руці, а потім за потреби КТ- або МР-ангіографію.

Що допомагає при нейрогенному варіанті

Основа лікування — не ліки й не операція, а робота з фізіотерапевтом, і робота довга: перші зрушення зазвичай через місяць-півтора, помітний результат через три-шість місяців. Кидати на другому тижні немає сенсу.

• Зміцнення м'язів, які опускають і зводять лопатки, — вони повертають плечовий пояс у положення, за якого коридор ширший.
• Розтягнення драбинчастих м'язів шиї та малого грудного м'яза.
• Навчання дихання животом. Звичка дихати верхівками легень постійно піднімає перше ребро й підтримує стиснення.
• Вправи на ковзання нерва — м'які, без болю і без «розтягнути сильніше».
• Розбір робочого місця: опустити висоту роботи, прибрати тривалі рухи над головою, чергувати завдання, робити перерви.

Побутові дрібниці тут дають більше, ніж здається. Рюкзак замість сумки на одному плечі, широкі бретелі та правильно дібраний підтримувальний бюстгальтер при великих грудях, сон без руки над головою, відмова від тривалого тримання телефона біля вуха. Знеболювальні, міорелаксанти та препарати для нейропатичного болю призначають короткими курсами — щоб стало можливо займатися, а не замість занять. Ін'єкції ботулотоксину в драбинчастий м'яз пропонують в окремих випадках, але доказів їхньої користі мало, і розраховувати на них як на розв'язання не варто.

Коли пропонують операцію

За судинних варіантів операцію обговорюють майже завжди і доволі швидко: спершу знімають гостру ситуацію — при тромбозі антикоагулянтами, іноді розчиненням тромба, — а потім усувають причину, тобто перше ребро або шийне ребро, щоб тромбоз не повторився. За артеріального варіанта разом із ребром часто доводиться відновлювати пошкоджену ділянку артерії.

За нейрогенного варіанта все інакше. До операції переходять, коли кілька місяців чесного лікування не дали результату, а картина при цьому ясна й симптоми серйозно заважають жити. Видаляють перше ребро, за потреби розсікають драбинчастий м'яз і прибирають фіброзні тяжі. Варто знати заздалегідь: операція допомагає не всім, повне зникнення симптомів буває не в кожному випадку, а серед можливих ускладнень — пошкодження нервів сплетення, потрапляння повітря в плевральну порожнину, пошкодження лімфатичної протоки. Це розумний крок, але не перший.

Онлайн-консультація

Розмова з лікарем дистанційно розв'язує тут головне завдання — розсортувати ситуацію за терміновістю. Лікар розпитає, що саме німіє, у яких положеннях руки гірше, чи змінювалися колір, температура та обсяг руки, попросить показати обидві руки на камеру й порівняти їх. Цього зазвичай досить, щоб зрозуміти, чи йдеться про спокійний нейрогенний варіант, про який можна думати тижнями, чи про судинний, за якого треба їхати до лікаря сьогодні.

Друге, заради чого сюди приходять, — не лікуватися роками не від того. На онлайн-прийомі зручно розібрати, чим ваша картина відрізняється від зап'ясткового каналу та від шийної грижі, і скласти зрозумілий план обстеження, щоб не здавати все поспіль. Третє — супровід під час довгих занять: скоригувати навантаження, розібрати робоче місце за фотографіями, вирішити, чи час обговорювати операцію.

Але якщо рука набрякла й посиніла за кілька годин або стала блідою, холодною та болючою, чекати консультації не треба — це привід звернутися по допомогу негайно.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.