Рак підшлункової залози

Підшлункова залоза лежить глибоко у верхній частині живота, позаду шлунка. Вона виділяє ферменти для перетравлення їжі та гормони, зокрема інсулін. Пухлина в ній довго росте мовчки, а коли з'являються скарги, їх легко сприйняти за гастрит, камені в жовчному міхурі чи синдром подразненого кишківника. Через цю німоту хворобу найчастіше знаходять пізно — і саме тому варто знати, які поєднання ознак не дозволяють відкладати обстеження.

Чому її рідко знаходять рано

Невелика пухлина всередині залози нічим себе не виказує. Скарги з'являються, коли вона починає заважати сусідам: перетискає жовчну протоку, проростає нервові сплетення позаду залози, стискає дванадцятипалу кишку.

Від того, у якій частині залози росте пухлина, залежить і те, що людина відчує. Пухлина головки перекриває жовчну протоку, і першою ознакою стає жовтяниця — тому такі пухлини іноді знаходять раніше й в операбельному стані. Пухлини тіла та хвоста жовтяниці не дають і виявляються болем у спині та втратою ваги, коли вже встигли вирости.

Загального скринінгу для здорових людей немає: немає дослідження, достатньо точного й безпечного, щоб перевіряти всіх поспіль. Регулярне спостереження пропонують лише людям із сильною спадковою схильністю.

Симптоми, які не можна списувати на шлунок

Кожна з цих ознак поодинці трапляється за десятків безневинних станів. Насторожує їх поєднання й те, що вони не минають.

• пожовтіння білків очей і шкіри, темна сеча, світлий глинистий кал, свербіж шкіри;
• біль у верхній частині живота, що віддає в спину; він посилюється після їжі та лежачи й слабшає, якщо нахилитися вперед або підтягнути коліна до грудей;
• втрата ваги без жодних зусиль — за місяці, а не за роки;
• зниклий апетит, швидке насичення після кількох ложок;
• жирний, світлий, погано змивний кал із різким запахом — ознака того, що залоза перестала виділяти ферменти;
• нудота, блювання, здуття, відчуття переповнення;
• утома й слабкість, яких не пояснює повсякденне навантаження.

Окремо про жовтяницю. Безболісна жовтяниця без температури в дорослого — завжди привід шукати причину швидко. Жовтяниці від каменя зазвичай передує напад сильного болю під правим ребром, часто з ознобом. Якщо ж жовтяниця наростає поступово й не болить, а людина худне, поясненням може бути пухлина, що перекрила протоку.

Підказки, про які часто забувають

Кілька ситуацій самі собою не означають рак, але потребують, щоб лікар виключив його цілеспрямовано.

Уперше виниклий діабет після п'ятдесяти. Пухлина здатна порушити вироблення інсуліну за місяці до решти ознак. Діабет, що виник у неповної людини, тим більше разом із втратою ваги й болем у животі, — привід обстежити залозу, а не просто розпочати цукрознижувальну терапію. Те саме стосується давнього діабету, який раптом перестав триматися на попередніх дозах.

Панкреатит без пояснення. Гостре запалення залози в дорослого, який не зловживає алкоголем і не має каменів у жовчному міхурі, потребує пошуку причини — зокрема пухлини, що перекрила протоку.

Незрозумілі тромбози. Тромб у глибоких венах ноги без травми, операції та тривалої нерухомості, надто повторний, іноді виявляється першим проявом пухлини внутрішніх органів.

З чим це плутають

Розмежування тут особливо важливе: схожих і значно частіших хвороб багато.

• Камені жовчного міхура й протоки. Дають нападоподібний біль під правим ребром, часто після жирної їжі, та жовтяницю з болем і ознобом. Пухлина головки залози частіше дає жовтяницю без болю.
• Хронічний панкреатит. Теж спричиняє біль у спині, жирний кал і схуднення, і на знімках його буває важко відрізнити від пухлини. До того ж він сам підвищує ризик раку, тож «у мене ж панкреатит» не пояснює нового погіршення.
• Виразка й гастрит. Біль пов'язаний з їжею, але зазвичай не віддає в спину й не супроводжується жовтяницею та стійкою втратою ваги.
• Синдром подразненого кишківника. За нього не буває ні схуднення, ні жовтяниці, ні нічного болю, ні крові. Якщо в людини з давнім діагнозом з'явилося щось із цього, діагноз треба переглянути.
• Гепатит та інші хвороби печінки. Теж дають жовтяницю, але з іншими змінами в аналізах: страждає печінкова тканина, а не відтік жовчі.

Практичне правило: звичний діагноз перестає пояснювати стан, якщо скарги змінили характер, додалися втрата ваги чи жовтяниця, а попереднє лікування перестало допомагати.

Що підвищує ризик

• куріння — найвагоміша причина, на яку можна вплинути; ризик знижується після відмови, але вирівнюється з некурцями лише за роки;
• вік: більшість випадків — після шістдесяти п'яти, до сорока хвороба трапляється рідко;
• багаторічний хронічний панкреатит;
• цукровий діабет, що існує багато років;
• зайва вага й малорухливість;
• зловживання алкоголем — здебільшого через панкреатит;
• багато червоного та переробленого м'яса в харчуванні;
• рак підшлункової залози в близьких родичів;
• спадкові синдроми: зміни гена BRCA2 та інших генів, синдром Лінча, спадковий панкреатит, родинний синдром атипових родимок і меланоми.

Якщо такий рак був у двох і більше близьких родичів або в одного в молодому віці, скажіть про це лікарю: можливо, потрібні консультація генетика й спостереження за окремою програмою.

Які обстеження знаходять пухлину

Порядок обстежень тут важливіший за їх кількість, і одна помилка трапляється особливо часто.

Ультразвукове дослідження живота. З нього зазвичай починають: воно доступне і швидко показує розширені протоки та камені. Але нормальне УЗД не виключає пухлини підшлункової залози: залоза лежить глибоко, її закривають гази кишківника, а хвіст часто взагалі не видно. Якщо скарги зберігаються, спинятися на «за УЗД усе чисто» не можна.

Комп'ютерна томографія з внутрішньовенним контрастом. Основне дослідження. Виконана за спеціальним протоколом для підшлункової залози, вона показує саму пухлину, її відношення до великих судин — від цього залежить можливість операції — і відсіви в печінці та очеревині.

Ендоскопічне ультразвукове дослідження. Датчик підводять до залози через шлунок, тому видно навіть дрібні утворення. Тоді ж беруть матеріал на біопсію: гістологічне підтвердження потрібне, перш ніж починати хіміотерапію. МРТ із холангіопанкреатографією додають, коли дані томографії неоднозначні.

Аналізи крові. Показують порушення відтоку жовчі, роботу печінки, рівень глюкози, анемію. Онкомаркер СА 19-9 не годиться ні для скринінгу, ні для встановлення діагнозу: він зростає за звичайної жовтяниці та запалення й лишається нормальним у частини хворих. Його використовують для спостереження в динаміці.

Перед великою операцією іноді додають ПЕТ і діагностичну лапароскопію — огляд черевної порожнини через прокол, щоб не проминути дрібні відсіви.

Як лікують

План складає команда — хірург, хіміотерапевт, променевий терапевт, лікар із лікування болю, дієтолог. Він залежить від розташування пухлини, її відношення до судин, наявності відсівів і від того, наскільки людина здатна перенести навантаження.

Операція. Повне видалення пухлини — єдиний спосіб домогтися одужання, але можливе воно приблизно в кожного п'ятого: у решти пухлина на момент виявлення вже охоплює судини або дала відсіви. За пухлини головки виконують панкреатодуоденальну резекцію, за пухлини тіла та хвоста видаляють цю частину залози. Це великі втручання з тривалим відновленням.

Хіміотерапія. Її проводять після операції, щоб зменшити ймовірність повернення хвороби, і до операції, щоб відсунути пухлину від судин і зробити її видаленною. За поширеної пухлини вона стримує хворобу й продовжує життя. Променеву терапію застосовують рідше, зазвичай разом із хіміотерапією — щоб зменшити місцеву пухлину або зняти біль.

Усунення перешкод. Якщо перекрито жовчну протоку, у неї через ендоскоп ставлять стент — трубочку, що відновлює відтік; жовтяниця й свербіж минають за кілька днів. Так само роблять за стиснення дванадцятипалої кишки. Пухлини це не лікує, але різко покращує самопочуття.

Що полегшує повсякденне життя

Підтримувальне лікування починають одразу, а не «коли решту випробувано», — саме воно найбільше змінює самопочуття.

• ферментні препарати з кожним прийманням їжі, якщо кал став жирним і вага йде: без них їжа просто не засвоюється;
• знеболення за наростальною схемою; за впертого болю в спині допомагає блокада черевного сплетення;
• контроль цукру крові, нерідко з переходом на інсулін;
• протиблювотні препарати, дробове харчування, допомога дієтолога;
• увага до ризику тромбозів — за цієї хвороби він підвищений.

Коли пухлину вилікувати не можна, мета — стримати її та зберегти якість життя. Паліативну службу варто підключати рано, а не в останні тижні: так краще тримають симптоми й легше родині.

Коли допомога потрібна терміново

Викликайте швидку допомогу — в Іспанії, Італії, Португалії, Польщі та Україні це єдиний номер 112 — якщо з'явилися:

• жовтяниця разом із високою температурою, ознобом, сплутаністю свідомості чи падінням тиску: так виявляється гнійне запалення жовчних шляхів;
• раптовий сильний біль у животі з напруженням черевної стінки;
• блювання кров'ю або чорний дьогтеподібний кал;
• раптова задишка, біль у грудях, набряк і біль в одній нозі — можливий тромб у легеневій артерії.

Того самого дня, але не швидкою, треба звернутися до лікаря, якщо блювання повторюється й не вдається пити, якщо ви не мочилися багато годин, якщо жовтяниця та свербіж швидко наростають або біль перестав знімати звичний знеболювальний засіб.

Онлайн-консультація

Дистанційний прийом корисний на двох етапах. До діагнозу — щоб розібрати поєднання скарг, зрозуміти, яке обстеження потрібне першим, і не спинитися на «за УЗД усе чисто». Після діагнозу — щоб прочитати висновки, розібратися в запропонованому плані й отримати другу думку до того, як рішення ухвалено.

Підготуйте: скарги з датами — коли почалися, як змінювалися, скільки кілограмів пішло і за який строк; висновки УЗД, КТ, МРТ і гістології; аналізи крові, зокрема білірубін, печінкові показники та глюкозу; перелік ліків; відомості про онкологічні хвороби в родичів.

Онлайн-прийом не замінює томографії, ендоскопії та біопсії, а за жовтяниці з температурою чи невгамовного блювання допомога потрібна очно й негайно. Зате він добре працює там, де вирішує розбір документів, а не огляд: із ферментами, знеболенням, харчуванням і питанням «що далі».

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.