Рак печінки

«Рак печінки» — це насправді два різні діагнози під однією назвою, і різниця між ними визначає все подальше: і те, звідки хвороба взялася, і те, чим її лікують, і те, чи можна було її запобігти. Скарги в обох видів схожі настільки, що розрізнити їх без обстеження неможливо.

Власна пухлина і занесена

Первинний рак зароджується в самій печінці й у переважній більшості випадків виростає не на здоровій тканині, а на зарубцьованій: вісім із десяти таких пухлин знаходять у людей із цирозом або багаторічним вірусним гепатитом. Звідси головне практичне правило цієї сторінки — якщо печінка вже хвора, пухлина перестає бути випадковістю і стає очікуваною подією, яку треба шукати заздалегідь, а не чекати симптомів.

Вторинний, він же метастатичний, складається з клітин чужої пухлини, принесених кров'ю з кишківника, шлунка, легені, підшлункової чи молочної залози: печінка збирає кров від усього живота, тому осідають у ній частіше, ніж будь-де. Він свідчить не про печінку, і лікують його за першоджерелом — метастази раку кишківника лікують як рак кишківника. Тут є нечасто озвучувана новина: поодинокі осередки з кишківника нерідко видаляють хірургічно з розрахунком на цілковите одужання, і це давно не виняток.

Є й рідкісна фіброламелярна карцинома: вона виникає в молодих людей із цілком здоровою печінкою, тому її не чекають і знаходять пізно. Якщо пухлину виявили в людини до сорока без жодного чинника ризику, про цей варіант варто запитати прямо — він лікується, але за іншими правилами.

Чим хвороба себе виказує

Рання пухлина печінки не болить і не заважає: сама тканина печінки позбавлена больових закінчень, а працювати орган здатен, утративши значну частину об'єму. Розраховувати на симптоми тому не варто — фора в них надто коротка.

• Жовтяниця: білки очей і шкіра жовтіють, сеча темнішає, кал світлішає, шкіра свербить без жодного висипу. На смаглявій і темній шкірі жовтизну простіше побачити на білках очей і під язиком.
• Утрата апетиту та схуднення, якого ніхто не домагався.
• Утома й розбитість, яких не знімає відпочинок.
• Тупий біль або тяжкість під правим ребром, іноді віддає в плече та лопатку.
• Ущільнення, що промацується справа під ребровим краєм.
• Швидке насичення, нудота, відраза до їжі.
• Живіт, що росте незалежно від їди, — так виявляє себе скупчення рідини.
• Невелика температура і нічна пітливість без явної інфекції.

Окрема й дуже часта ситуація: людина з відомим цирозом раптом перестає триматися на попередньому лікуванні — повертається рідина в животі, наростає жовтяниця, з'являється сплутаність. Таке погіршення без видимої причини саме собою є приводом шукати пухлину.

Показатися лікареві найближчими днями потрібно за жовтяниці, ущільнення в животі, схуднення без причини або за скарг із боку живота, що не минають два-три тижні. Викликати швидку (у європейських країнах — єдиний номер 112) слід за блювання кров'ю чи чорного дьогтеподібного калу, раптового сильного болю в животі з різкою слабкістю і блідістю, сплутаності свідомості та сонливості, високої температури в людини з рідиною в животі. Раптовий біль із падінням тиску буває при розриві пухлини — рідко, але лік іде на години.

Що підвищує ризик

Перелік причин первинного раку печінки незвичайний тим, що майже цілком складається з усувного: майже кожен пункт тут — конкретна хвороба, яку вміють лікувати або запобігати їй.

• Хронічний гепатит B — єдина причина, здатна дати пухлину навіть без цирозу, тому спостереження потрібне й за спокійних аналізів.
• Хронічний гепатит C: виліковується таблетками за лічені місяці майже в усіх, але за вже сформованого цирозу ризик зберігається й після одужання.
• Цироз будь-якого походження, зокрема алкогольний і автоімунний.
• Жирова хвороба печінки, пов'язана з обміном речовин: зайва вага, діабет другого типу, високі тригліцериди. Найшвидше зростає саме ця причина, і пухлину вона дає навіть без вираженого цирозу.
• Регулярне вживання алкоголю роками, надто разом із гепатитом чи зайвою вагою: причини не додаються, а перемножуються.
• Спадковий надлишок заліза, рідше — дефіцит альфа-1-антитрипсину.
• Афлатоксини — отрута цвілевих грибків на погано збережених горіхах, кукурудзі, крупах і спеціях. Запліснявіле не зрізають, а викидають.
• Куріння і багаторічний контакт із вінілхлоридом на виробництві.
• Печінкові сисуни — ними заражаються від сирої прісноводної риби в деяких регіонах.
• Вік понад шістдесят і чоловіча стать: чоловіки хворіють приблизно втричі частіше.

Чого в цьому переліку немає, хоча вихідні тексти іноді його туди вписують, — жовчних каменів: із раком печінки вони не пов'язані.

Що можна зробити заздалегідь

Щеплення від гепатиту B — перша в історії вакцина, що доведено знижує захворюваність на рак: там, де нею щеплять дітей, пухлини печінки в молодих дорослих стали рідкістю. Вона входить до календаря всіх шести країн, а дорослим без щеплення її роблять у будь-якому віці.

Гепатит C треба знайти й вилікувати. Він десятиліттями йде безсимптомно, а здати аналіз досить один раз у житті — і повторно, якщо були переливання крові, операції в минулому, татуювання в сумнівних умовах або вживання наркотиків.

Спостереження за цирозу — те, що справді рятує. Усім, хто має цироз, і частині людей із хронічним гепатитом B роблять УЗД печінки кожні пів року довічно, незалежно від самопочуття, іноді разом з аналізом крові на альфа-фетопротеїн. Сенс саме в регулярності: пухлина в пару сантиметрів нічим себе не виявляє, зате піддається лікуванню з розрахунком на одужання, а вона ж за рік — уже ні. Якщо ви маєте цироз і такого спостереження вам жодного разу не призначали, запитайте про нього самі.

Решта відома, але не менш дієва: тримати вагу й лікувати діабет, відмовитися від алкоголю за будь-якої хвороби печінки, не курити, не їсти запліснявіле.

Як обстежують

Розмова зазвичай починається в лікаря первинної ланки: розпитування, огляд живота, аналізи крові з печінковими показниками, білірубіном і згортанням. За підозри на пухлину скеровують до фахівця.

• УЗД — перший і основний інструмент, ним же ведуть спостереження за цирозу.
• Томографія з контрастом, комп'ютерна або магнітно-резонансна, — ключове дослідження. У печінки є особливість, рідкісна в онкології: характерна поведінка контрасту в осередку на тлі цирозу дає змогу поставити діагноз без біопсії.
• Біопсія потрібна, коли картина неоднозначна або важливо знати, з якої тканини складається осередок, а також при пошуку джерела вторинної пухлини.
• Альфа-фетопротеїн сам собою діагнозу не ставить: він буває нормальним за пухлини й підвищеним без неї.
• Оцінка запасу печінки не менш важлива, ніж розмір пухлини: від того, скільки здорової тканини лишилося, залежить, що взагалі можна запропонувати.

Очікування результатів розтягується на тижні й саме собою нічого поганого не означає. На розмову про них краще прийти з близькою людиною: почуте запам'ятовується погано, а вдвох згадується більше.

Як лікують

План будує команда: гепатолог, хірург, онколог, рентгенолог, фахівець із променевої терапії. Враховують три речі водночас — саму пухлину, стан решти печінки й загальні сили людини. Цим рак печінки відрізняється від більшості інших: навіть невелику пухлину іноді не можна оперувати, якщо тканина, що лишилася, не витримає.

• Резекція — видалення частини печінки; можлива за добре збереженого органа, об'єм якого потім почасти відновлюється.
• Пересадка печінки — єдиний метод, що прибирає і пухлину, і цироз відразу. Її обговорюють за невеликих вузлів у людей із погано працюючою печінкою, і говорити про неї треба рано.
• Абляція — руйнування вузла теплом через голку під контролем УЗД або томографа. За невеликих осередків за результатом порівнянна з операцією і переноситься легше.
• Хіміоемболізація: до пухлини судиною підводять катетер, вводять препарат і перекривають живильну артерію. Застосовують, коли вузлів кілька й оперувати не можна.
• Радіоемболізація — тим самим шляхом вводять мікроскопічні частинки з радіоактивною речовиною, що опромінюють пухлину зсередини.
• Лікарське лікування за поширеної пухлини — частіше поєднання імунотерапії з таргетними препаратами, а не класична хіміотерапія, яка тут працює погано.
• Прицільне опромінення застосовують рідше: за незручно розташованих вузлів і для знеболення.

За вторинного раку все визначає першоджерело: одні метастази видаляють або випалюють із розрахунком на одужання, інші лікують препаратами, що діють на вихідну пухлину. Запитати, чи обговорювали ваш випадок на консиліумі, — доречно.

Що допомагає під час лікування

• Свербіж за жовтяниці виснажує сильніше за біль. Крім відновлення відтоку жовчі стентом, допомагають препарати, прохолодний душ, легкий одяг і коротко зрізані нігті.
• Знеболення. Протизапальні засоби за хворої печінки небезпечні для нирок і шлунка, тому звичайний жарознижувальний препарат частіше кращий, але за цирозу його добову дозу знижують — уточніть її в лікаря.
• Харчування. Білок не обмежують, навпаки: за хвороби печінки його потрібно більше, ніж зазвичай, інакше втрачаються м'язи. Сіль обмежують лише за набряків і рідини в животі. Добавки «для печінки» та трав'яні збори краще не вживати: користі не доведено, а випадки пошкодження описані.
• Паліативна служба опікується якістю життя, а не лише останніми тижнями, і підключати її рано — означає легше переносити лікування.

Онлайн-консультація

Дистанційний прийом не ставить і не виключає цього діагнозу — для нього потрібні знімки й аналізи. Але він корисний на кількох етапах, і найраніше — на найважливішому: якщо ви маєте цироз або хронічний гепатит, лікар онлайн перевірить, чи ведеться спостереження як належить, і допоможе вибудувати графік УЗД, щоб піврічні проміжки не перетворювалися на дворічні. Якщо в аналізах або на знімку знайшли зміни в печінці, він пояснить, що вони означають і які дослідження розставлять крапки. За готовим обстеженням допоможе розібрати незнайомі слова у висновку й підготувати запитання до онколога, а під час лікування — вести побічні ефекти, свербіж, нудоту, харчування та безпечність ліків, які ви приймаєте. Тут же доречні запитання про щеплення від гепатиту B для вас і ваших близьких. Стани з розділу про швидку допомогу онлайн не розбирають: за них викликають невідкладну.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.