Рак легенів

Рак легенів — одна з найчастіших злоякісних пухлин і найчастіша причина смерті від раку у світі. Головна його особливість у тому, що легеня майже не болить: пухлина росте в тканині, де немає больових закінчень, і перші місяці, а іноді й роки людина почувається як завжди. Тому хворобу частіше знаходять пізно — і тому таке значення мають дрібниці, які легко списати на куріння та вік. Лікування за останнє десятиліття змінилося дужче, ніж за попередні сорок років, і при поширеній пухлині лік тепер нерідко йде на роки, а не на місяці. Але виграш майже цілком залежить від того, на якій стадії хворобу застали.

Ознаки, які легко списати на інше

Окремого «симптому раку легені» не існує. Насторожувати має не поява скарги, а її стійкість: те, що не минає за три тижні й не пояснюється застудою.

• Кашель, який триває понад три тижні, або звичний кашель курця, що змінився: став частішим, гучнішим, іншим за звучанням.
• Кров у харкотинні — навіть поодинокі прожилки, навіть один раз. Це та ознака, за якої обстеження потрібне завжди.
• Задишка, що наростає тижнями, і зниження переносимості звичного навантаження.
• Повторні бронхіти й пневмонії, надто якщо рентген раз у раз показує зміни в тому самому місці.
• Біль у грудях, плечі чи між лопатками, що посилюється на вдиху й при кашлі.
• Втрата ваги без дієти, втрата апетиту, незрозуміла втомлюваність.

Є й менш відомі ознаки, за якими стоїть цілком певна анатомія. Захриплість без застуди означає, що зачеплено нерв, який іде до гортані. Набряк обличчя й шиї, набубнявілі вени на грудях — стиснення великої вени середостіння. Біль у плечі й руці з онімінням, опущена повіка й звужена зіниця з одного боку — пухлина верхівки легені. Пальці, кінчики яких стають округлими, як барабанні палички, а нігті опуклими, — давня ознака, про яку пацієнти зазвичай не знають. Іноді хвороба заявляє про себе здалеку: судомами і слабкістю через низький натрій, сплутаністю і спрагою через високий кальцій, незвичайною м'язовою слабкістю. Усе це приводи обстежитися, а не чекати.

Кому варто бути насторожі

Куріння лишається причиною більшості випадків: тютюновий дим містить десятки речовин, що спричиняють рак, і ризик залежить і від кількості сигарет, і від числа прожитих із ними років. Важливе інше: ризик знижується після відмови й далі знижується десятиліттями, тому кидати має сенс у будь-якому віці й із будь-яким стажем. Електронні сигарети та нагрівний тютюн безпечною заміною не вважають — вони з'явилися надто нещодавно, щоб судити про рак, а куріння кальяну й марихуани з тютюном ризик підвищує.

Крім куріння мають значення:

• Радон — природний радіоактивний газ, що виходить із ґрунту і накопичується в підвалах та на перших поверхах. Друга за значенням причина після тютюну, а в тих, хто не курить, — перша. Рівень радону в домі можна виміряти, а за високого — знизити вентиляцією та герметизацією підлоги.
• Азбест і професійний контакт із миш'яком, хромом, нікелем, кадмієм, кремнеземом, вугільним пилом, дизельними вихлопами. Азбест і куріння разом ризик множать, а не додають.
• Пасивне куріння і тривале життя в місцевості із сильним забрудненням повітря.
• Хронічне обструктивне захворювання легень, перенесений туберкульоз, легеневий фіброз — рубцева тканина підвищує ризик сама собою.
• Рак легені у близьких родичів і перенесена раніше променева терапія на грудну клітку.

Приблизно кожен десятий хворий ніколи не курив. Частіше це жінки й молодші люди, і пухлина в них зазвичай інша за будовою — саме та, за якої особливо добре працюють сучасні таргетні препарати. Тому «я не курю» не аргумент проти обстеження за стійких скарг.

Чому важливий тип пухлини

Раком легені називають не одну хворобу, а кілька, і від того, яка саме, залежить буквально все лікування.

Недрібноклітинний рак — близько чотирьох випадків із п'яти. Росте порівняно повільно, на ранніх стадіях його можна видалити хірургічно. Усередині нього розрізняють аденокарциному (частіше на периферії легені, частіше в тих, хто не курить), плоскоклітинний рак (ближче до великих бронхів, тісніше пов'язаний із курінням) та рідкісніші форми.

Дрібноклітинний рак — приблизно один випадок із п'яти, майже завжди в курців. Він росте швидко й рано дає відсіви, тому операція підходить рідко, зате пухлина дуже чутлива до хіміотерапії та опромінення.

Сьогодні самої лише назви під мікроскопом замало. Шматочок пухлини обов'язково досліджують на молекулярні поломки — зміни в генах EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS та інших — і на білок PD-L1. Якщо поломку знайдено, замість хіміотерапії призначають таблетки, що діють прицільно саме на неї; переносяться вони незрівнянно легше й часто працюють роками. Якщо такого аналізу вам не робили, про нього варто спитати: це не додаткова опція, а частина сучасного діагнозу. Коли тканини мало, частину змін вдається знайти в аналізі крові — за фрагментами пухлинної ДНК.

Як ставлять діагноз

Зазвичай усе починається з рентгена грудної клітки. Він доступний і швидко знаходить великі утворення, але має слабкість, про яку треба знати: невелику пухлину й пухлину, сховану за серцем чи ребром, рентген пропускає. Нормальний знімок за стійкого кашлю чи кровохаркання діагнозу не знімає — наступним кроком має бути комп'ютерна томографія.

КТ показує розмір і положення вузла, стан лімфатичних вузлів і сусідніх органів; щоб знайти відсіви, роблять ПЕТ-КТ, а за підозри на ураження мозку — МРТ голови. Але остаточний діагноз ставить лише дослідження клітин. Тканину беруть по-різному залежно від розташування пухлини: через бронхоскоп, якщо вона ближче до центру; голкою через грудну стінку під контролем КТ, якщо ближче до краю; з лімфовузлів середостіння — бронхоскопією з ультразвуковим датчиком. Рідше потрібна операційна біопсія. У будь-якої біопсії легені є ризик потрапляння повітря в плевральну порожнину, тому після процедури за людиною спостерігають.

Далі визначають стадію — вона складається з розміру й проростання пухлини, наявності клітин у лімфатичних вузлах та відсівів в інших органах. Ранні стадії означають, що хвороба обмежена і її можна спробувати прибрати повністю, пізні — що лікування буде системним. Дрібноклітинний рак ділять простіше: пухлина вміщується в зону одного опромінення або вже вийшла за її межі.

Раннє виявлення

Саме тут можна виграти найбільше. Доведено, що регулярна низькодозова комп'ютерна томографія в людей із великим стажем куріння знаходить пухлини на операбельній стадії і знижує смертність. Флюорографія та звичайний рентген для цієї мети не годяться — дослідження показали, що вони смертності не знижують.

Кому саме і як часто проходити таке обстеження, вирішують національні програми, і вони в різних країнах різні; загальний принцип — зрілий вік плюс багаторічний стаж куріння, зокрема й у тих, хто кинув не дуже давно. Якщо ви підпадаєте під цей опис, спитайте лікаря, чи є така програма там, де ви живете. Обстежувати всіх поспіль сенсу немає: у людей без чинників ризику низькодозова КТ приносить більше хибних тривог і зайвих втручань, ніж користі.

Що може дати лікування

План складає команда — торакальний хірург, онколог, променевий терапевт, рентгенолог і морфолог. Це не формальність: в однієї й тієї самої пухлини на межі стадій можливі різні розумні тактики.

• Операція — основний шанс на одужання за недрібноклітинного раку ранніх стадій. Частіше видаляють частку легені разом із довколишніми лімфовузлами, за невеликих пухлин буває досить сегмента, за центрального розташування може знадобитися вся легеня. Багато операцій сьогодні роблять через невеликі розрізи, і відновлення йде швидше. Жити з однією легенею можливо; заздалегідь перевіряють дихальний резерв і роботу серця.
• Променева терапія. Маленьку пухлину в неоперабельної людини нерідко заміняє стереотаксичне опромінення — кілька сеансів високої точності, за результатом близьке до хірургії. За місцево поширеної хвороби опромінення поєднують із хіміотерапією.
• Лікарське лікування. Хіміотерапію призначають до або після операції, разом з опроміненням чи самостійно. Імунотерапія вчить власні захисні клітини впізнавати пухлину і помітно подовжила життя за поширеного раку. Таргетні препарати застосовують, коли знайдено молекулярну поломку.
• Дрібноклітинний рак лікують хіміотерапією з імунотерапією, за обмеженої поширеності додають опромінення грудної клітки, а іноді й профілактичне опромінення голови: цей тип часто дає відсіви в мозок.
• Допомога при симптомах. Коли пухлина перекриває бронх або спричиняє біль, допомагають короткий курс опромінення, стент у бронх, видалення рідини з плевральної порожнини. Знеболення добирають східчасто і в достатній дозі — терпіти біль ні до чого.

Окремо варто сказати про те, що залежить від самої людини. Відмова від куріння після встановленого діагнозу — не запізнілий жест: вона зменшує ускладнення операції, поліпшує переносимість опромінення й хіміотерапії та збільшує тривалість життя. Це одне з небагатьох рішень, які пацієнт ухвалює сам, і воно справді впливає на результат.

Коли потрібна термінова допомога

За раку легені трапляються стани, де лік іде на години. Викликайте швидку (у європейських країнах — за єдиним номером 112), якщо:

• почалося рясне кровохаркання — кров іде повним ротом або заповнює хустинку за хустинкою;
• раптово різко наростає задишка, з'явився сильний біль у грудях, губи посиніли, людина не може договорити фразу;
• втрата свідомості, судоми, раптова слабкість у половині тіла чи невиразна мова;
• під час хіміотерапії піднялася температура 38 °C і вища, з'явилися остуда, сплутаність, часте дихання — за низьких лейкоцитів це невідкладний стан, антибіотики потрібні в першу ж годину.

Того ж дня, не відкладаючи, треба зв'язатися з онкологом або звернутися до лікарні, якщо з'явилися набряк обличчя й шиї з набубнявілими венами та відчуттям розпирання в голові; якщо виник біль у спині з наростаючою слабкістю в ногах, онімінням чи порушенням сечовипускання — так проявляється стиснення спинного мозку, і від швидкості залежить, чи збережеться здатність ходити; якщо з'явилися сильна спрага, нудота, сплутаність і закрепи — можливе небезпечне підвищення кальцію в крові; а також за нового сильного головного болю, блювання зранку, двоїння в очах.

Життя під час лікування і після нього

Задишка — найчастіша скарга, і з нею працюють не лише ліками. Допомагають дихання з опором на видиху (крізь стулені губи), потік прохолодного повітря від вентилятора в обличчя, перестановка потрібних речей так, щоб рідше підійматися сходами, дихальна гімнастика з фізіотерапевтом. Якщо за задишкою стоїть рідина в плевральній порожнині, анемія чи інфекція, лікування причини дає більше, ніж будь-які вправи. За стійкої нестачі кисню обговорюють кисень удома.

Помірна фізична активність під час лікування не протипоказана, а корисна: вона зменшує втомлюваність і тривогу та полегшує відновлення після операції. Починати варто з ходьби, нарощуючи навантаження поступово. Важливо не втрачати вагу: убуток м'язів погіршує переносимість лікування, і за поганого апетиту є сенс звернутися до дієтолога. Варто зробити щеплення від грипу і пневмокока — інфекції в людей із хворими легенями перебігають тяжче.

Тривога, пригніченість і порушення сну за цього діагнозу — не слабкість, а звичайна частина картини, і вони піддаються допомозі: розмова з психологом, за потреби ліки, групи підтримки. Окремо варто знати про паліативну допомогу: це не «коли лікувати вже нічим», а супровід, який підключають паралельно з основним лікуванням, щоб тримати під контролем біль, задишку і нудоту, — і раннє підключення поліпшує і самопочуття, і переносимість терапії.

Онлайн-консультація

Дистанційна консультація доречна на всіх етапах, окрім самих процедур. До діагнозу лікар розбере скарги, оцінить, чи вкладаються вони у звичайну картину курця, чи потребують КТ, і пояснить, з якого обстеження почати, щоб не втрачати тижні на зайве. Після діагнозу він допоможе розібратися у виписці та висновку морфолога, пояснить, що означають стадія і знайдені молекулярні зміни, і перевірить, чи призначено молекулярне тестування — питання, яке часто визначає вибір лікування. Під час терапії онлайн зручно обговорювати побічні ефекти, шкірні та кишкові реакції на імунотерапію, харчування і допустиме навантаження, а також вирішувати, що можна перечекати вдома, а з чим їхати до лікарні. Тут же — підтримка у відмові від куріння і вакцинація. І окремо лікар назве ознаки, за яких треба не писати в чат, а викликати швидку.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.