Рак гортані

Гортань — коротка ділянка дихального шляху між глоткою і трахеєю, усередині якої натягнуті голосові складки. Пухлина, що виросла тут, рано чи пізно змінює голос, і саме голос зазвичай приводить людину до лікаря. Для онкології це рідкісний щасливий випадок: хвороба подає сигнал, поки її ще можна вилікувати, зберігши і дихання, і мову. Складність в іншому — захриплість легко списати на застуду, на цигарки або на втому і прочекати так півроку.

Як влаштована гортань і чому це важливо

Гортань зручно уявляти як три поверхи. Верхній — надскладковий: надгортанник і вхід до гортані, те місце, що закривається під час ковтання. Середній — самі голосові складки. Нижній — підскладковий, який переходить у трахею. Від того, на якому поверсі виросла пухлина, залежить і те, як хвороба себе виявить, і те, чим її лікують.

Пухлина на самих складках заважає їм змикатися, і голос псується, коли вузлик ще крихітний. Лімфатичних судин тут мало, тому до лімфатичних вузлів шиї така пухлина йде пізно. Це найчастіший і найсприятливіший варіант.

Верхній поверх влаштований навпаки: голос там довго лишається нормальним, зате лімфи багато, і збільшений вузол на шиї може стати першим, що людина помітить. Виявляє себе така пухлина не хрипотою, а дертям у горлі, болем під час ковтання, що віддає у вухо, відчуттям грудки і глухуватим голосом, наче в роті гаряча картоплина. Нижній поверх уражається рідко і зазвичай дає про себе знати нестачею повітря та гучним диханням.

Першим змінюється голос

Головна ознака, заради якої варто читати всю цю сторінку: захриплість або будь-яка зміна голосу, що триває довше за три тижні й не пов'язана із застудою, потребує огляду гортані. Не вичікування, не полоскань, а огляду. У людини, яка курить, після сорока це правило діє без винятків.

Решта, що трапляється при раку гортані:

• щільний неболючий вузол на шиї, який не меншає і поволі росте;
• біль або утруднення під час ковтання, відчуття, що їжа за щось чіпляється в горлі;
• постійний біль в одному вусі при здоровому вусі — так виявляє себе відбитий біль від верхнього поверху гортані;
• дертя і відчуття грудки, яке не минає тижнями;
• затятий сухий кашель, іноді з прожилками крові в харкотинні;
• гучне дихання, свист на вдиху, задишка за звичайного навантаження;
• поганий запах з рота без хвороб зубів;
• втрата ваги без змін у харчуванні.

Жодна з цих ознак сама собою не означає рак: у більшості людей за ними стоять ларингіт, рефлюкс, вузлики голосових складок або парез після операції на щитоподібній залозі. Сенс не в тому, щоб злякатися, а в тому, щоб не зволікати, — при ранньому раку гортані одужання досягається в більшості пацієнтів, і голос при цьому найчастіше вдається зберегти.

Що потребує негайної допомоги

Пухлина може перекрити просвіт дихального шляху. Викликайте швидку (в Іспанії, Італії, Португалії, Польщі та Україні — за єдиним європейським номером 112), якщо з'явилося бодай щось із цього:

• різко наростає нестача повітря, відчуття задухи;
• гучний свистячий або каркаючий звук на вдиху, дихання чути на відстані;
• людина не може договорити фразу, хапає повітря ротом, синіють губи;
• рясна кровотеча з рота;
• неможливо проковтнути навіть слину.

Їхати до лікарні за кермом у такому стані не можна. До приїзду швидкої людину краще посадити, а не покласти: сидячи дихати легше.

Що підвищує ризик і що його знижує

Дві причини переважують решту — тютюн і алкоголь. Небезпечний будь-який тютюн: цигарки, самокрутки, люлька, кальян, жувальний і нюхальний. Спиртне діє незалежно від тютюну, і разом вони не додаються, а перемножуються, тому людина, яка курить і випиває, ризикує незрівнянно більше, ніж можна було б очікувати за кожною звичкою окремо.

Інші обставини важать менше, але про них варто знати:

• вік після сорока і чоловіча стать — хвороба трапляється в чоловіків помітно частіше;
• рак гортані або інша пухлина голови та шиї в близького родича;
• багаторічне закидання кислоти зі шлунка в гортань;
• професійний контакт з азбестом, деревним і цементним пилом, парами фарб і розчинників, кислотними аерозолями, нікелем;
• променева терапія на ділянку шиї в минулому;
• вірус папіломи людини — його роль велика для пухлин глотки та мигдаликів і значно скромніша для самої гортані, але щеплення від ВПЛ захищає й тут.

Добра новина в тому, що ризик знижується. Після відмови від куріння він падає рік за роком і через півтора-два десятиліття наближається до ризику людини, яка ніколи не курила. Обмеження спиртного діє в той самий бік. Якщо робота пов'язана з пилом і парами, варто поставитися до захисту дихання серйозно, а не вважати його формальністю. Багаторічний рефлюкс слід лікувати, а не заглушати содою.

Як підтверджують діагноз

Перший крок робить отоларинголог: тонкий гнучкий ендоскоп проводять через ніс і оглядають гортань. Процедура триває кілька хвилин, робиться під місцевим знеболенням і дає змогу побачити самі складки й те, як вони рухаються. Окремо лікар обмацує шию.

Якщо щось знайдено, потрібен шматочок тканини. Його беруть під час огляду гортані під наркозом — це коротка процедура, під час якої хірург заразом оцінює межі пухлини. Збільшений вузол на шиї пунктують тонкою голкою під контролем ультразвуку. Діагноз ставить лише гістолог, подивившись матеріал під мікроскопом; ані ендоскопія, ані томографія самі собою діагнозу не дають.

Далі визначають поширеність: комп'ютерна томографія шиї та грудної клітки, за потреби МРТ і ПЕТ. Заразом дивляться легені та стравохід — у людей з таким самим тютюново-алкогольним тлом там іноді знаходять другу незалежну пухлину. Результати складаються в стадію, і вже від неї залежить вибір лікування. Очікування результатів зазвичай триває два-три тижні, і ця пауза дається найважче; питати про терміни й телефонувати до клініки — нормально.

Чим лікують

План складає консиліум: отоларинголог-хірург, радіотерапевт, хіміотерапевт, а також логопед-фоніатр і фахівець із харчування. Вибір залежить від поверху гортані, розміру пухлини, стану лімфатичних вузлів і від того, що для людини важливіше за рівних шансів на одужання.

При ранній пухлині складок застосовують або променеву терапію, або видалення лазером через рот. За ймовірністю одужання ці шляхи зіставні, різняться вони строками, побічними ефектами і якістю голосу після лікування — про це варто спитати прямо й докладно.

При більшій пухлині обирають між органозберігаючим підходом — опроміненням у поєднанні з хіміотерапією препаратами платини — і операцією. Хірургічне лікування може обмежитися видаленням частини гортані, а може потребувати видалення її цілком. При повному видаленні дихальний шлях виводять на передню поверхню шиї: там формують постійний отвір, стому, крізь який людина дихає відтепер. Водночас нерідко видаляють лімфатичні вузли шиї.

Коли пухлина повернулася або дала віддалені осередки, до справи беруться лікарські методи: препарати, що блокують рецептор епідермального фактора росту, та імунотерапія інгібіторами контрольних точок. Їх призначають за результатами дослідження пухлини, і вони не заміняють одне одного.

Є річ, яку людина робить сама і яка відчутно впливає на результат: кинути курити до початку лікування. Продовження куріння знижує дієвість опромінення, обтяжує його переносимість і підвищує ймовірність другої пухлини. Просити допомоги з відмовою на цьому етапі не пізно, а саме час.

Голос і дихання після лікування

Мову повертають навіть після повного видалення гортані, і про це важливо знати заздалегідь — страх німоти лякає людей дужче за саму операцію. Найчастіше у стінку між трахеєю і стравоходом ставлять голосовий протез: закривши стому пальцем або клапаном, людина спрямовує повітря у стравохід і говорить. Є також стравохідна мова, якої навчає фоніатр, і електрогортань — невеликий прилад, який прикладають до шиї. Заняття починають рано, і перші звуки з'являються раніше, ніж очікує більшість.

Зі стомою пов'язаний окремий набір навичок. Повітря більше не проходить через ніс, а отже, не зігрівається, не зволожується і не очищається — потрібні фільтр і зволоження, інакше харкотиння густішає. Змінюється сприйняття запахів, вода й купання потребують обережності, про стому слід попереджати будь-якого лікаря і стоматолога.

Після опромінення шиї бувають сухість у роті, зміна смаку, труднощі з ковтанням, в'язка слина та підвищена вразливість зубів — тому санацію зубів проводять до початку променевої терапії, а не після. Окремо варто пам'ятати про щитоподібну залозу: потрапивши в зону опромінення, вона з часом нерідко перестає давати раду, тому рівень ТТГ перевіряють регулярно, і млявість, мерзлякуватість та набирання ваги можуть виявитися не «наслідками лікування взагалі», а гіпотиреозом, який піддається корекції.

Спостереження триває роками: огляди гортані, контроль шиї, увага до легень і стравоходу. Будь-яка нова захриплість, новий вузол або біль у горлі між візитами — привід прийти раніше строку, а не чекати призначеної дати.

Онлайн-консультація

На онлайн-прийомі лікар розбере, що стоїть за зміною голосу чи відчуттям грудки в горлі, і оцінить, чи є ознаки, за яких огляд гортані потрібен найближчими днями. Він підкаже, до якого фахівця йти і яке обстеження обговорювати, щоб не втрачати тижні на повторні курси полоскань. Якщо діагноз уже поставлено, лікар допоможе розібратися в запропонованому плані лікування, пояснить сенс вибору між операцією та опроміненням і підготує до розмови з онкологом. Окремо можна обговорити відновлення після лікування — догляд за стомою, сухість у роті, ковтання, перевірку щитоподібної залози — і дістати підтримку у відмові від куріння, яка на цьому етапі важить не менше за саме лікування.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.