Перитоніт

Очеревина — тонка волога плівка, що вистилає живіт зсередини й огортає кишківник, печінку, селезінку. Площа її приблизно така, як у всієї шкіри людини, а всмоктує вона дуже швидко. Тому коли в черевну порожнину потрапляє кишковий вміст, жовч, шлунковий сік чи просто бактерії, запалення не лишається місцевим: продукти розпаду переходять у кров за години. Перитоніт — не «запалення живота», яке можна перележати вдома, а стан, де наслідок залежить від того, як швидко людина потрапила до хірурга.

Що відбувається всередині живота

У нормі між двома листками очеревини є лише кілька ложок прозорої рідини — завдяки їй петлі кишківника ковзають одна по одній. Порожнина при цьому стерильна. Коли в ній опиняється щось стороннє, очеревина відповідає єдиним доступним їй способом: починає випотівати рідину й фібрин, намагаючись склеїти й відмежувати вогнище.

Інколи це вдається, і навколо джерела утворюється відмежований гнійник — абсцес. Значно частіше запалення розповзається по всій порожнині. Кишківник від такого подразнення перестає скорочуватися, гази й рідина застоюються в його просвіті, живіт роздувається. Літри рідини йдуть із кровообігу в стінку кишки та в саму порожнину — людина зневоднюється, хоч назовні нічого не втрачає. Тиск падає, нирки перестають отримувати кров, бактерії та їхні токсини потрапляють у кровообіг. Це вже сепсис, і саме він, а не біль у животі, визначає тяжкість стану.

Як це відчувається

Біль зазвичай різкий. Коли проривається виразка, він виникає раптово, наче удар, і людина пам'ятає хвилину, коли почалося. При апендициті чи дивертикуліті спершу болить в одному місці кілька годин або діб, а потім біль розливається по всьому животу — це і є мить, коли запалення вийшло за межі органа.

Прикметна риса — біль посилюється від будь-якого руху. Боляче кашляти, повертатися в ліжку, їхати нерівною дорогою. Людина лежить нерухомо, найчастіше на спині або на боці з підтягнутими до живота колінами, і дихає поверхнево. М'язи живота напружені й на дотик щільні, живіт перестає брати участь у диханні.

Зазвичай до цього додаються висока температура з ознобом, часте серцебиття, нудота й блювання, сухість у роті та спрага, здуття, припинення відходження газів і випорожнень, помітно менше сечі, ніж звичайно.

Картина буває змазаною. У літніх людей, у тих, хто хворіє на діабет, приймає гормони чи ліки, що пригнічують імунітет, а також невдовзі після операції температура може лишатися нормальною, а живіт — м'яким. На перший план у них виходять слабкість, сплутаність, падіння тиску. Відсутність класичної картини не означає, що обійшлося.

Коли викликати швидку

Негайно викликайте швидку допомогу, якщо з'явилися:

• сильний біль у животі, що наростає й не дає розігнутися, а живіт твердий на дотик;
• біль у животі разом із високою температурою, ознобом і частим серцебиттям;
• блювання та здуття живота, за яких перестали відходити гази й випорожнення;
• сплутаність свідомості, холодний липкий піт, різка слабкість, майже припинене сечовипускання;
• біль у животі чи гарячка в людини з цирозом печінки або на перитонеальному діалізі — навіть помірні, навіть без напруженого живота.

Єдиний номер екстрених служб в Україні, Іспанії, Італії, Португалії та Польщі — 112. Поки чекаєте на швидку, не їжте й не пийте: найімовірніше, знадобиться наркоз. Не грійте живіт. Не приймайте проносних і не робіть клізму — при прориві це небезпечно. Знеболювальні до огляду теж краще не приймати, а якщо прийняли, обов'язково скажіть про це лікареві.

Через що виникає перитоніт

Найчастіше він вторинний, тобто має конкретне джерело в черевній порожнині:

• прорив виразки шлунка або дванадцятипалої кишки;
• апендицит, що дійшов до розриву відростка;
• дивертикуліт із проривом стінки кишки;
• прорив пухлини кишківника;
• защемлена грижа й будь-яке порушення кровопостачання кишки, що призводить до змертвіння стінки;
• тяжкий гострий панкреатит з інфікуванням некрозу;
• травма живота — як проникна, так і тупа, від удару;
• запальні захворювання органів малого таза та гнійники придатків;
• ускладнення операцій та ендоскопічних втручань: неспроможність шва в місці з'єднання кишки, випадкове пошкодження стінки.

Окремо варто сказати про знеболювальні. Тривалий прийом нестероїдних протизапальних засобів і аспірину — одна з головних причин виразок, які зрештою проривають, причому така виразка часто не дає попереджувальних болів. Ризик помітно вищий у літніх людей, у тих, хто вже переносив виразку, і в тих, хто приймає ці ліки разом із гормонами, антикоагулянтами чи антиагрегантами. Якщо таке лікування потрібне надовго, лікар добирає найменшу дієву дозу й зазвичай додає препарат, що захищає слизову шлунка. Нестероїдні засоби небажані й при хворобах нирок — вони зменшують нирковий кровообіг.

Особливий випадок: цироз і перитонеальний діаліз

Є форма перитоніту без жодного прориву — коли бактерії потрапляють у черевну порожнину з кров'ю або крізь стінку кишки. Так буває при цирозі печінки, якщо в животі накопичилася рідина (асцит). Такий перитоніт називають спонтанним бактеріальним, і небезпечний він саме тим, що майже не болить: у половини людей немає ні напруженого живота, ні високої температури. Запідозрити його змушують раптове погіршення самопочуття, сплутаність, наростання жовтяниці, погіршення роботи нирок, незрозуміле падіння тиску. Єдиний спосіб підтвердити — узяти голкою трохи рідини з живота й порахувати в ній клітини; за самим аналізом крові чи за УЗД діагноз не ставлять.

Друга ситуація — перитонеальний діаліз, коли розчин заливають у черевну порожнину через постійний катетер. Ідеться саме про нього, а не про гемодіаліз, де кров очищають через апарат і очеревина в цьому не бере участі. Головна ознака тут — помутніла зливна рідина, іноді з білими пластівцями; вона може стати каламутною раніше, ніж заболить живіт. За будь-якого помутніння мішок не викидають, а везуть у діалізний центр: рідину відправляють на посів, а антибіотик найчастіше вводять просто в розчин для заливання. Якщо інфекція не піддається або повертається, катетер видаляють і на час переходять на гемодіаліз.

Що буває схоже

Різкий біль у животі — це ще не перитоніт. Схоже можуть виглядати ниркова колька, напад жовчнокам'яної хвороби, гострий панкреатит без прориву, тяжкий гастроентерит, загострення виразки без прориву. У жінок дітородного віку до цього ряду обов'язково входять позаматкова вагітність і перекрут яєчника, тому тест на вагітність роблять усім, незалежно від того, що пацієнтка каже про ймовірність.

Є й зворотна пастка: живіт болить, а причина не в животі. Так проявляються інфаркт нижньої стінки серця, діабетичний кетоацидоз, запалення легень у нижніх відділах у дітей, оперізувальний лишай у перші дні, ще до висипу. Окремо стоїть порушення кровотоку в судинах кишківника: біль там жорстокий, а живіт у перші години м'який і майже безболісний при обмацуванні — розбіжність між скаргами й оглядом сама собою тривожна ознака.

Як підтверджують діагноз

Починають з огляду: лікар оцінює напруження м'язів, болючість при віднятті руки, вислуховує живіт — при розлитому перитоніті кишкові шуми зникають. Далі беруть аналізи крові: лейкоцити, С-реактивний білок, лактат, креатинін, показники згортання, — і обов'язково посів крові до першої дози антибіотика.

Оглядовий знімок живота стоячи може показати вільний газ під діафрагмою — прямий доказ прориву порожнистого органа, але його відсутність нічого не виключає. Основний метод — комп'ютерна томографія з контрастом: вона найчастіше показує не лише сам перитоніт, а і його джерело, а від джерела залежить обсяг операції. УЗД добре бачить рідину й корисне при підозрі на гінекологічну причину, проте за роздутого кишківника багато що лишається схованим за газом.

За наявності асциту роблять діагностичний прокол. Якщо стан тяжкий, а картина неясна, діагноз ставлять в операційній: виконують лапароскопію й оглядають порожнину зсередини. Нормальні аналізи крові не скасовують операції, якщо огляд і знімки говорять про протилежне.

Як лікують

Лікування завжди стаціонарне. У перші години головне — поповнити втрачену рідину через вену, поставити зонд у шлунок, якщо є блювання й здуття, і якнайраніше почати внутрішньовенні антибіотики широкого спектра. Коли прийде посів, схему звужують до того препарату, що діє на знайдену бактерію. Знеболюють повноцінно: терпіти біль, щоб «не змазати картину», давно не потрібно.

Далі треба усунути джерело, без цього антибіотики не допоможуть. Зашивають проривну виразку, видаляють розірваний відросток, резекують уражену ділянку кишки — іноді з тимчасовим виведенням стоми, яку згодом закривають. Порожнину промивають. Відмежований абсцес часто вдається не оперувати, а дренувати тонкою трубкою під контролем томографа чи УЗД.

Кишківник після перитоніту відновлюється не одразу, тому харчування на кілька днів організовують інакше: через зонд, заведений у тонку кишку, або внутрішньовенно, якщо кишка не працює зовсім. При спонтанному бактеріальному перитоніті на тлі цирозу операція не потрібна — лікують антибіотиками та внутрішньовенним альбуміном, а потім обговорюють тривалу профілактику й обстеження щодо пересадки печінки, бо один перенесений епізод значно підвищує ймовірність наступного.

Онлайн-консультація

Гострий живіт онлайн не лікується: якщо біль сильний просто зараз, потрібна швидка, а не листування. Зате онлайн-прийом корисний навколо цієї ситуації. Після виписки лікар розбере епікриз, пояснить, які ознаки при загоєнні нормальні, а які вимагають повернутися до лікарні, і коли можна повертатися до навантажень і роботи. З людьми на перитонеальному діалізі варто окремо розібрати техніку зміни мішків і правило «каламутна рідина — одразу в центр». Тим, у кого цироз з асцитом, — обговорити профілактику та її тривалість. І нарешті, якщо ви роками приймаєте знеболювальні з групи нестероїдних, розмову про захист шлунка й про те, чим їх можна замінити, краще провести заздалегідь, а не після прориву.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.