Меланома шкіри

Меланома — пухлина з клітин, що виробляють шкірний пігмент. Серед пухлин шкіри вона трапляється нечасто, але саме вона вміє виходити за межі шкіри, і на неї припадає майже вся смертність від раку шкіри. Натомість росте вона зовні, на видноті, і на ранній стадії її прибирають однією операцією: різниця між «видалили й забули» та важким лікуванням уміщується в кілька місяців зволікання.

Що це за пухлина

У шкірі живуть меланоцити — клітини, які виробляють меланін, той самий пігмент, через який шкіра темнішає на сонці. Коли меланоцит виходить з-під контролю, утворюється меланома. Рости вона може з наявної родимки, але частіше з'являється на чистій шкірі як нова пляма.

Інші пухлини шкіри — базальноклітинний та плоскоклітинний рак — трапляються в рази частіше, проте ростуть роками й майже не дають віддалених осередків. Меланома ж, дійшовши до певної глибини, потрапляє в судини й дає осередки в лімфовузлах, легенях, печінці, кістках і мозку. Тонка меланома, знята цілком, здебільшого більше про себе не нагадує.

Який вигляд має підозріла пляма

Звичайна родимка кругла або овальна, рівно забарвлена, з гладеньким краєм, роками не змінюється. Меланома частіше порушує бодай одне з цих правил:

• асиметрія — якщо подумки скласти пляму навпіл, половини не збігаються;
• край розмитий, поїдений, із язиками пігменту, що йдуть у шкіру;
• колір неоднорідний: коричневий упереміш із чорним, червонуватим, синюватим або білястим;
• розмір ширший за 6 мм, приблизно як гумка на олівці, хоча рання меланома буває й меншою;
• зміна — за кілька місяців пляма виросла, змінила форму, колір чи рельєф.

Найвагоміша ознака — остання: родимка, яка змінюється, потребує огляду лікаря, навіть якщо за рештою пунктів питань немає. Допомагає й інший прийом — подивитися на всі родимки разом: в однієї людини вони зазвичай схожі між собою, тож пляму, що вибивається із загального ряду, варто перевірити. Насторожують також родимка, яка почала свербіти, боліти чи кровити від легкого дотику, і темна поздовжня смуга під нігтем, що з'явилася без удару.

Меланоми, які на родимку не схожі

Ознаки вище описують найчастішу форму — ту, що розповзається по поверхні. Частина меланом під них не підпадає, і саме ці форми частіше потрапляють до лікаря пізно.

Вузлова. Росте не вшир, а вгору: щільний купол, симетричний, одного кольору, без жодної строкатості. Розвивається за тижні й місяці, легко кровоточить і вкривається виразкою. Про неї зручно пам'ятати три слова: піднята, щільна, зростаюча. Такий вузлик, що тримається довше за місяць і збільшується, показують лікареві, не звіряючись з ознаками з попереднього розділу.

Безпігментна. Меланоцит може перестати виробляти пігмент, і тоді пухлина має вигляд рожевого чи тілесного вузлика, схожого на прищ, бородавку або ранку, що не гоїться. Елемент шкіри, який довго не загоюється, сам собою є приводом для огляду.

На долонях, підошвах і під нігтями. Ця форма із сонцем майже не пов'язана й однаково трапляється в людей із темною шкірою. Насторожують смуга на нігті ширша за 3 мм, що розширюється догори або нерівномірно забарвлена, а надто перехід пігменту з нігтя на шкіру нігтьового валика. Темна пляма на підошві, що росте, теж потребує огляду.

Поза шкірою. Меланома буває на слизових оболонках — у роті, в носі, на статевих органах, у прямій кишці — та всередині ока. Очна проявляється мушками, спалахами, випадінням ділянки поля зору або темною плямою на райдужці, і знаходять її зазвичай в офтальмолога.

У кого ризик вищий

Головний зовнішній винуватець — ультрафіолет: сонце й лампи солярію. Небезпечніша не рівна засмага, а обгоряння до почервоніння й пухирів, надто перенесене в дитинстві: такі епізоди даються взнаки десятиліття потому. Солярій додає ризик окремо, і тим сильніше, чим раніше людина почала ним користуватися. Решту людина отримує від народження або зі своєї історії хвороби:

• світла шкіра, яка обгоряє, а не засмагає, руде або дуже світле волосся, велика кількість ластовиння;
• багато родимок — приблизно від півсотні, а також великі родимки неправильної форми з нерівним забарвленням;
• меланома в батьків, братів чи сестер, раніше перенесений рак шкіри будь-якого виду;
• пригнічений імунітет — після пересадки органа або на препаратах, що пригнічують імунітет;
• велика вроджена пігментна пляма та рідкісні спадкові хвороби з підвищеною чутливістю до ультрафіолету.

Смаглява й темна шкіра захищає від пов'язаних із сонцем форм, але не від тієї, що росте на підошвах і під нігтями, тож оглядати стопи й нігті потрібно всім.

Коли йти до лікаря

Запишіться на прийом найближчими днями, не відкладаючи на після відпустки, якщо родимка змінилася за будь-якою з перелічених вище ознак, якщо нова пляма не минає кілька тижнів або якщо під нігтем без забою виникла темна смуга.

Звернутися того самого дня варто, коли утворення росте просто на очах, кровоточить без причини або перетворилося на виразку, що не гоїться. Це не привід для швидкої, але й не те, з чим чекають місяць на вільний талон.

Швидка допомога (в європейських країнах номер 112) потрібна в іншій ситуації: коли меланому вже діагностовано і з'явилися ознаки ураження інших органів — сильний головний біль із блюванням, судомний напад, раптова слабкість у руці й нозі з одного боку, порушення мовлення чи зору, різка задишка, кашель із кров'ю.

І правило, яке варто запам'ятати заздалегідь: підозріле утворення не можна прибирати лазером, рідким азотом чи припіканням у косметологічному кабінеті. Після такого видалення не лишається матеріалу для дослідження, і ніхто вже не скаже, що це було.

Як ставлять діагноз

Лікар оглядає не лише ту пляму, через яку ви прийшли, а всю шкіру, включно з волосистою частиною голови, за вухами, між пальцями, підошвами й нігтями, і промацує найближчі лімфовузли. Основний інструмент огляду — дерматоскоп: збільшувальна оптика з підсвіткою, що гасить відблиски від поверхні шкіри й показує рисунок пігменту в глибині. Саме за цим рисунком досвідчене око відрізняє безпечну родимку від небезпечної; неозброєним оком такої різниці не видно. Людям із безліччю родимок роблять цифрове картування: знімки всієї шкіри зберігають і на наступному візиті порівнюють.

Ані аналіз крові, ані ультразвук, ані томографія меланому на шкірі не знаходять і її відсутності не доводять — діагноз ставлять лише за тканиною під мікроскопом. Правильний спосіб її отримати — висікти утворення цілком, з вузькою смужкою здорової шкіри навколо. Зрізати верхівку або взяти шматочок від великої плями припустимо лише в окремих випадках: за таким матеріалом не можна виміряти глибину. При змінах під нігтем беруть матеріал із ростової зони. Відповіді зазвичай чекають близько двох тижнів.

Що показує дослідження

У висновку насамперед шукають товщину пухлини в міліметрах — відстань від поверхні шкіри до найглибшої пухлинної клітини. Від неї залежить і обсяг операції, і потреба в додаткових обстеженнях, і прогноз. Зазначають також виразкування та активність поділу клітин.

Якщо товщина перевищує певний поріг, пропонують біопсію сторожового лімфовузла — того, куди насамперед відтікає лімфа від місця пухлини. Його знаходять за допомогою барвника або слабкої радіоактивної мітки, видаляють і вивчають. Це не лікування, а спосіб дізнатися, чи пішли клітини далі.

За більшої товщини або ураження вузлів додають ультразвук лімфатичних ділянок, комп'ютерну томографію грудей, живота й таза, нерідко позитронно-емісійну томографію та магнітно-резонансну томографію головного мозку. У тканині пухлини шукають мутацію гена BRAF — від неї залежить вибір ліків. Усе разом складається в стадію від першої до четвертої: це не вирок, а інструкція, яке лікування пропонувати.

Як лікують

Основа лікування — операція. Після підтвердження діагнозу рубець висікають повторно, забираючи смугу здорової шкіри навколо; її ширина залежить від товщини пухлини. Великий дефект закривають клаптем або пересадженою шкірою, а на обличчі до роботи долучають пластичного хірурга. При ураженні лімфовузлів їх або видаляють, або спостерігають із регулярним ультразвуком: видалення часто лишає стійкий набряк кінцівки, тож вибір обговорюють окремо.

Коли ризик повернення високий, після операції призначають лікарське лікування. Імунотерапія знімає гальма з власних захисних клітин, і ті починають розпізнавати пухлинні. Таргетні препарати блокують конкретний зламаний механізм усередині клітини й підходять лише тим, у кого знайшли відповідну мутацію. Обидва види застосовують і на пізніх стадіях; саме вони за останні роки змінили наслідки при поширеній меланомі.

Променеву терапію використовують вибірково — на ділянку видалених вузлів, на осередки в кістках і мозку, для зняття болю. Хіміотерапія відійшла на другий план. Якщо хвороба поширилася широко, метою стає стримування: продовжити життя й прибрати симптоми. Тут долучається служба паліативної допомоги, і звертатися до неї варто рано, паралельно з основним лікуванням.

Після лікування

Спостереження триває кілька років, а його частота залежить від стадії. На кожному візиті дивляться рубець, шляхи лімфовідтоку й усю шкіру загалом: у людини, яка перенесла меланому, ризик другої самостійної пухлини вищий за середній. Раз на місяць має сенс оглядати себе самому, за доброго світла, із дзеркалом або допомогою близької людини: спина, потилиця, сідниці, підошви, між пальцями.

Між візитами зв'яжіться з лікарем, якщо поряд із рубцем або між рубцем і найближчою групою лімфовузлів з'явився щільний вузлик, якщо збільшився й не зменшується лімфовузол, а також при безпричинному схудненні, стійкому головному болю, болю в кістках, тривалому кашлі чи задишці. Кровним родичам розумно один раз пройти огляд шкіри й далі стежити за собою за тими самими правилами.

Як знизити ризик

Цілком уникнути ультрафіолету неможливо, та й непотрібно, а от обгоряти не варто ніколи. Найжорсткіше випромінювання припадає приблизно на середину дня; у ці години краще триматися затінку. Орієнтир без годинника: якщо ваша тінь коротша за вас, сонце небезпечне.

Одяг захищає надійніше за будь-який крем — щільна тканина, довгий рукав, капелюх із крисами, що затуляє вуха й шию, окуляри з ультрафіолетовим фільтром. Крем іде слідом, а не замість: широкого спектра, з фактором захисту не нижче за 30, нанесений заздалегідь і щедро. Зазвичай люди наносять удвічі менше, ніж потрібно, тож справжній захист виявляється нижчим за написаний на флаконі; оновлювати треба кожні дві години й після купання.

Солярій варто виключити цілком: безпечної дози в нього немає, а засмага взагалі є відповіддю шкіри на пошкодження. Дітей і особливо немовлят бережуть найсуворіше: обпечена в дитинстві спина впливає на ризик усе подальше життя.

Онлайн-консультація лікаря

На онлайн-прийомі зручно розібрати перше питання: чи варто взагалі непокоїтися через конкретну пляму і як терміново потрібен очний огляд. Заздалегідь зробіть кілька знімків за денного світла, без спалаху, зблизька і з лінійкою або монетою поруч для масштабу; якщо є старі фотографії того самого місця, додайте і їх — зміну видно саме в порівнянні.

Онлайн корисний і після встановлення діагнозу: розібрати висновок гістології, зрозуміти, що означають товщина й стадія, підготувати питання до очної зустрічі, обговорити побічні ефекти лікування та план спостереження. Важливо розуміти межі: поставити чи зняти діагноз за фотографією не можна, розмова не замінює дерматоскопію й дослідження тканини.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.