Макулярний отвір (макулярний розрив)

Макулярний розрив — це наскрізний дефект у самому центрі сітківки, у тій її точці, якою людина читає, впізнає обличчя і розрізняє дрібні деталі. Ця точка зветься макулою, а її середина — центральною ямкою; клітин, що відповідають за чіткість, там більше, ніж у всій решті сітківки. Коли в ямці утворюється отвір, зображення в центрі поля зору спершу викривляється, а згодом випадає. Болю немає, зовні око виглядає цілком звичайним, і біду часто помічають випадково — заплющивши здорове око. Повної сліпоти розрив не спричиняє: бічний зір зберігається, людина вільно орієнтується у просторі. Але читання, кермування і будь-яка дрібна робота потерпають добряче. Розрив закривають хірургічно, і що менше часу минуло від появи скарг, то кращий результат.

Як змінюється зір

Перше, що помічають майже всі, — викривлення прямих ліній. Одвірок, шов між плитками, рядок тексту, край столу здаються вигнутими або хвилястими. Літери посеред рядка зливаються, частина слова зникає, і доводиться зсувати погляд, щоб прочитати її краєм. Предмети можуть видаватися дрібнішими, ніж насправді, а той самий предмет — різним за розміром для правого і лівого ока.

Згодом у центрі з'являється сіра або чорна пляма. Вона не заважає бачити навсібіч, але затуляє саме те, на що ви дивитеся: обличчя співрозмовника розгледіти важко, а його постать і всю кімнату ви бачите, як і раніше.

Друге око довго прикриває втрату, тому скарги зазвичай з'являються із запізненням. Перевірити себе просто: затуліть долонею одне око і подивіться на віконну раму чи на аркуш у клітинку. Викривлені лінії або відсутній шматок посередині — привід іти до офтальмолога, а не міняти окуляри.

Чому в центрі сітківки виникає розрив

Усередині око заповнене склистим тілом — прозорим гелем, який з роками розріджується, стискається і відходить від сітківки. Зазвичай він відшаровується без наслідків. Але якщо в центрі він лишився приклеєним, то, скорочуючись, тягне сітківку на себе. Тканина центральної ямки найтонша в усьому оці, і вона розходиться. Це вітреомакулярна тракція — механізм переважної більшості розривів, і жодної зовнішньої причини за ним немає.

Звідси головний чинник ризику — вік: найчастіше розрив виникає після шістдесяти, у жінок удвічі-втричі частіше, ніж у чоловіків. Запобігти йому заздалегідь нічим, і провини людини тут немає.

Рідше розрив буває вторинним. Його спричиняють тупа травма ока, сильна короткозорість із розтягнутими оболонками, перенесене відшарування сітківки, стійкий набряк центральної сітківки — після операції з приводу катаракти, при діабеті або запаленні всередині ока. Розрив у молодої людини без травми — рідкість, і такий випадок лікар розбирає окремо: за ним може стояти інша хвороба.

Що плутають із макулярним розривом

Скарга «прямі лінії стали кривими» буває не лише при розриві, а від того, що саме знайшли в макулі, цілком залежить лікування.

Вікова макулодистрофія (ВМД) уражає ту саму ділянку, але інакше: страждає не механіка, а живлення та обмін речовин у тканинах. При вологій формі під сітківкою ростуть неповноцінні судини, зір падає за дні й тижні, і лікують це уколами всередину ока, а не операцією. Розрив і ВМД можуть уживатися в одному оці, тож одне не виключає іншого.

Епіретинальна мембрана — тонка плівка, що виросла на поверхні макули і стягує її у складки. Викривлення ті самі, але наскрізного отвору немає, і поспішати з операцією зазвичай не варто.

Бувають і неповні дефекти — ламелярний розрив і псевдорозрив, коли отвір видно під час огляду, а сітківка під ним ціла. Їх частіше спостерігають, ніж оперують. Розрізнити все це за скаргами неможливо: потрібен знімок.

Як встановлюють діагноз

Вирішальне дослідження — оптична когерентна томографія (ОКТ). Це безконтактний знімок сітківки в розрізі, він триває кілька хвилин і показує не лише сам розрив, а й його поперечний розмір, стан країв і те, чи відійшло склисте тіло. Від розміру прямо залежить прогноз: маленькі розриви після операції закриваються майже завжди, великі — рідше. Сьогодні рішення оперувати без ОКТ не ухвалюють.

Крім того, лікар перевіряє гостроту зору, закапує краплі, що розширюють зіницю, і оглядає очне дно — обов'язково і на другому оці. Після розширення зіниці кілька годин усе буде розмитим і надто яскравим: за кермо того дня сідати не варто, візьміть із собою сонцезахисні окуляри і, якщо можливо, супровід.

Удома зручна сітка Амслера — аркуш у дрібну клітинку з крапкою посередині. Дивитися на неї треба кожним оком окремо, в окулярах для читання: викривлення клітинок або випадання ділянки означає, що час показатися лікареві.

Як закривають розрив

Зовсім невеликий дефект на ранній стадії подеколи закривається сам, коли склисте тіло остаточно відходить від сітківки, тому в перші тижні лікар може запропонувати спостереження з повторною ОКТ. В інших випадках потрібна операція — вітректомія.

Її роблять через три проколи в білковій оболонці інструментами завтовшки з голку, під мікроскопом і зазвичай під місцевим знеболенням: укол поряд з оком знімає і біль, і рухи очного яблука. Спершу видаляють склисте тіло, прибираючи натяг. Потім пінцетом знімають з поверхні макули внутрішню межову мембрану — найтонший її шар, — щоб краї розриву могли зійтися. Насамкінець око заповнюють газом: бульбашка притискає краї зсередини і розсмоктується сама за два-вісім тижнів, залежно від того, який газ обрано.

Операція триває близько години, додому зазвичай відпускають того ж дня. Маленькі й середні розриви закриваються приблизно в дев'яти випадках із десяти. При великих і задавнених успіх нижчий, але навіть тоді зір частіше стабілізується, а повторна операція нерідко вдається.

Перші тижні після операції

Поки в оці газ, проопероване око майже не бачить: перед ним коливається каламутна пелена, наче дивишся з-під води. У міру розсмоктування бульбашка опускається, і згори проступає смужка нормального зору. Оцінювати відстані одним оком важко, тож будьте уважніші зі сходинками, бордюрами і гарячим посудом.

Часто просять тримати голову обличчям униз — так бульбашка спливає точно до макули. При великих розривах це доведено підвищує шанс закриття, при маленьких зазвичай не потрібно; скільки годин на день і скільки днів, скаже хірург. Якщо таке положення не призначили, все одно найчастіше просять не спати на спині.

Поки газ не розсмоктався, не можна літати і підніматися в гори: на висоті бульбашка розширюється і тиск в оці підскакує, а це загрожує втратою зору. З тієї ж причини про газ треба попередити лікаря перед будь-яким наркозом і відмовитися від знеболення закисом азоту. За кермо не сідають, поки бульбашка не зникне. Краплі призначають на кілька тижнів; попервах не можна терти око, плавати і користуватися косметикою для очей.

Чим може ускладнитися операція

Вітректомію переносять добре, але про можливі ускладнення варто знати заздалегідь.

Майже неминуче — катаракта: власний кришталик мутніє протягом року-двох практично в усіх, кого оперували в зрілому віці. Це не невдача, а очікуваний наслідок; катаракту потім видаляють окремо, а якщо вона була й до того, обидва втручання нерідко поєднують.

Тиск усередині ока в перші дні часто підвищується через газову бульбашку, що розширюється. Зазвичай це ненадовго і знімається краплями, але сильний і затяжний підйом може пошкодити зоровий нерв.

Рідше, приблизно в однієї-двох осіб зі ста, виникає відшарування сітківки: його лікують повторною операцією, і зволікати не можна. Зовсім рідко буває крововилив усередину ока і ще рідше — внутрішньоочна інфекція; це найнебезпечніше ускладнення, лік іде на години.

Нарешті, розрив може не закритися або відкритися знову. Зір при цьому зазвичай не гірший, ніж до операції, а повторне втручання часто виявляється успішним.

Коли потрібна термінова допомога

Звернутися до офтальмолога того ж дня, не чекаючи планового запису, треба в будь-якій із цих ситуацій — незалежно від того, була операція чи ні:

• перед оком раптово посипалися чорні цятки або «павутина», замиготіли спалахи світла;
• збоку насунулася темна завіса чи тінь, поле зору звузилося — так починається відшарування сітківки;
• зір різко впав за години або добу;
• після операції око заболіло дужче, почервоніло, з'явилися виділення або зір став гіршим, ніж був наступного дня після втручання.

Викликати швидку допомогу (у європейських країнах — за єдиним номером 112) слід, якщо до різкого болю в оці й падіння зору додалися нудота, блювання і сильний головний біль: так проявляється небезпечний підйом внутрішньоочного тиску.

Помірна болючість, відчуття піщинки і почервоніння в перші дні після операції — звичайна частина загоєння, терміновості вони не потребують.

Онлайн-консультація

Дистанційна консультація стає в пригоді на двох етапах. До обстеження лікар розбере, що саме ви бачите: викривлення ліній, випадання середини, туман по всьому полю чи миготіння цяток — за цими скаргами стоять різні хвороби і різна терміновість. Він скаже, чи треба потрапити до офтальмолога сьогодні, чи можна записатися протягом тижня, і які дослідження варто зробити, щоб прийти на прийом уже зі знімком.

Коли діагноз уже встановлено, онлайн зручно обговорювати рішення і побут: чи погоджуватися на операцію зараз, чи розумно поспостерігати, чого чекати від зору після неї, як витримати положення обличчям униз, коли можна летіти, що сказати анестезіологові перед іншою операцією, як користуватися сіткою Амслера для другого ока. І лікар назве ознаки, за яких треба не листуватися, а одразу їхати до офтальмолога.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.