Гангрена

Гангрена — омертвіння ділянки тіла просто в живому організмі. Тканини гинуть, коли до них перестає доходити кров, а з нею кисень: без живлення клітини живуть години, щонайбільше добу. Причини дві й часто йдуть рука в руку: перекрита судина та інфекція, яка руйнує тканини сама. Починається зазвичай з найдальших від серця місць — пальців ніг, стопи, рідше пальців рук, — але буває й усередині: у петлі кишки, жовчному міхурі, відростку. Зволікання тут вимірюється не днями: між «встигли» і «запізнилися» лежить іноді кілька годин.

Який вона має вигляд і що відчуває людина

Картина залежить від причини, та спільні риси впізнавані:

• шкіра змінює колір: блідне чи червоніє, потім багровіє, синіє, буріє й чорніє; на смаглявій і темній шкірі це помітити важче, тож орієнтуються на набряк, біль і температуру шкіри;
• ділянка або зовсім втрачає чутливість, або болить нестерпно;
• з'являється набряк, шкіра натягується й блищить;
• виникають пухирі та виразки, з них сочиться каламутна смердюча рідина;
• межа між мертвим і живим стає дедалі чіткішою, мертве підсихає та зморщується;
• якщо під шкірою зібрався газ, кінцівка важчає, а від натискання хрустить, наче мнуть сніг.

З інфекцією додаються загальні ознаки: температура 38 °C і вище, озноб, слабкість, сплутаність свідомості. Запам'ятайте й ранню прикмету закупорки артерії: біль приходить уночі, у спокої, і людина спускає ногу з ліжка — так легше.

Гангрена буває різною

• Суха. Кров не надходить, але мікробів немає. Частина тіла повільно муміфікується: темніє, усихає, чітко відмежовується. Триває тижнями, частіше при діабеті й атеросклерозі.
• Волога. До порушеного кровотоку додалися бактерії. Тканина не підсихає, а розповзається: набряк, пухирі, сморід, швидке погіршення. Небезпечніша за суху в рази.
• Газова. Бактерії, що живуть без кисню, потрапляють у глибоку рану й виділяють газ і токсини. Тканина руйнується на очах, під шкірою хрустить, стан падає за години.
• Некротизуючий фасціїт. Інфекція йде не по шкірі, а по прошарках під нею й поширюється швидше, ніж це видно ззовні. Головна ознака — біль, невідповідний побаченому.
• Внутрішня. Перекрито кровотік до органа в животі. Ззовні не видно нічого, натомість є сильний біль, блювання, здуття, і людина виглядає значно гірше, ніж можна очікувати з огляду живота.

Чому припиняється кровотік

Поштовх буває раптовим, але ґрунт готується роками.

• Діабет. Високий цукор роками псує нерви й судини: перші перестають відчувати біль, другі — приносити кров, і непомічена ранка на стопі стає входом для інфекції.
• Атеросклероз артерій ніг. Просвіт звужується бляшкою: спершу болять литки при ходьбі, потім біль приходить у спокої, потім подряпини загоюються місяцями.
• Відірваний тромб. Миттєво закриває артерію: кінцівка блідне, холоне, німіє, пульс зникає. Джерело найчастіше — серце при миготливій аритмії, від нього ж перекриваються судини кишки.
• Травми. Розчавлення, глибока брудна рана, опік, обмороження, туга пов'язка чи гіпс, що передавили судину.
• Хвороба Рейно та запалення судин. Дрібні артерії пальців спазмуються або запалюються, на кінчиках з'являються виразки, що не загоюються.
• Ослаблений імунітет. Хіміотерапія, ВІЛ, препарати, що пригнічують імунітет, ниркова недостатність, виснаження, залежність від алкоголю, ін'єкційні наркотики, літній вік. Інфекція, яку здоровий організм гасить за добу, іде вглиб.
• Куріння. Звужує судини й розганяє атеросклероз: артерії ніг у курців страждають раніше й сильніше.

Діабетична стопа — окрема розмова

Більшість ампутацій, не пов'язаних із травмою, починається з маленької рани на стопі в людини з діабетом. Ланцюжок майже завжди один: втрачена чутливість — непомічена потертість від нового взуття чи тріщина між пальцями — інфекція — виразка, яка не загоюється через поганий кровотік. Звідси правила, буденні на вигляд і рятівні для ніг: щодня оглядати стопи, включно з підошвою та проміжками між пальцями; мити теплою, а не гарячою водою й насухо витирати; не зрізати мозолі лезом і не клеїти кислотні пластирі, а йти до подолога; брати взуття за розміром і розношувати поступово; не ходити босоніж; перевіряти рукою, чи не завалився у взуття камінець. Лікар має оглядати ноги хоча б раз на рік, після виразки та за зниженої чутливості — частіше. І головне: ранка на стопі при діабеті, що не загоїлася за кілька днів, — привід до лікаря.

Коли лік іде на години

Викликайте швидку (в Іспанії, Італії, Португалії, Польщі та Україні діє єдиний номер 112), якщо є бодай одне з переліченого:

• кінцівка раптово зблідла чи посиніла, похолола, оніміла, перестала рухатися;
• біль у рані чи кінцівці невідповідний побаченому й швидко наростає;
• почервоніння й набряк розповзаються за години;
• під шкірою відчувається хрускіт, шкіра почорніла, з'явилися темні пухирі або гнилісний запах;
• сильний біль у животі з блюванням, здуттям, без випорожнень і газів;
• ознаки сепсису: температура з ознобом, частий слабкий пульс, задишка, холодна волога шкіра, сплутаність свідомості, запаморочення при вставанні, мало сечі.

Окремо про рідкісний, але важливий різновид: швидко наростаючий біль, набряк і почорніння шкіри в промежині та на статевих органах. Гангрена цієї ділянки частіше буває при діабеті й розгортається за лічені години; тут тим більше не можна ані чекати, ані соромитися. Того самого дня, але без швидкої, ідіть до лікаря, якщо рана загоюється незвично довго, на пальці чи стопі з'явилася виразка, що не загоюється, шкіра навколо почервоніла, тримається невисока температура.

Що робить лікар

Діагноз ставлять передусім за оглядом: колір і температура шкіри, межі ураження, запах, пульс на стопі, чутливість. Далі беруть кров — вона покаже запалення, роботу нирок і цукор — і посів із рани, щоб зрозуміти, які там бактерії та чим їх лікувати; за підозри на сепсис роблять і посів крові. Рентген і томографія показують, чи глибоко пішло омертвіння й чи не зачеплена кістка; ультразвук судин та ангіографія відповідають на головне питання — де перекрито кровотік і чи можна його повернути. Результатів посіву не чекають: лікування починають одразу й уточнюють потім.

Як лікують

Завдань три: прибрати мертву тканину, зупинити інфекцію, повернути кров туди, де її бракує.

• Видалення омертвілих тканин. Хірург висікає все нежиттєздатне; повторювати некректомію іноді доводиться не раз. При некротизуючому фасціїті оперують екстрено: зволікання коштує життя.
• Антибіотики. За тяжкої інфекції їх вводять у вену, щоб препарат напевно дійшов до місця; починають із широкого спектра й звужують за посівом. Водночас крапають рідини, тримають тиск, вирівнюють цукор.
• Відновлення кровотоку. Якщо судину ще можна відкрити, роблять ангіопластику — розширюють звужену ділянку балоном і за потреби ставлять стент — або шунтування в обхід. Обидва способи допомагають зберегти кінцівку, вибір залежить від місця й довжини закупорки.
• Ампутація. До неї приходять, коли тканина мертва безповоротно й загрожує життю. Рівень обирають так, щоб прибрати все загибле й лишити якнайбільше живого. Поза екстреною ситуацією вирішують разом із пацієнтом, обговоривши протез і відновлення.
• Допоміжні методи. Личинки мух, вирощені стерильно, з'їдають мертву тканину, не чіпаючи живої: виглядає незвично, але працює. Гіпербаричний кисень допомагає при газовій гангрені та діабетичних виразках стопи, доступний не всюди, при інших видах користь суперечлива. Коли рана очиститься, дефект шкіри за потреби закривають пересадкою.

Що можна зробити заздалегідь

Гангрена майже ніколи не приходить на порожньому місці, тож запобігти їй реальніше, ніж здається. Кроки відомі й нудні: кинути курити — єдине, що одразу змінює долю артерій ніг; тримати цукор, тиск і холестерин у цільових значеннях і не кидати призначені препарати; ходити пішки, бо навантаження змушує організм вирощувати обхідні судини, — орієнтир близько двох з половиною годин помірної активності на тиждень; їсти менше тваринного жиру й солодощів, більше овочів, риби та олій; обмежити алкоголь, що піднімає тиск і жири крові. І найконкретніше: рану на нозі при діабеті чи хворих артеріях обробляти й показувати лікареві, а не чекати, поки вона почорніє.

Онлайн-консультація

Гангрену не лікують через екран, але онлайн-прийом тут дуже до речі — просто на іншому етапі. Лікар розбере за фотографією та описом, що за ранка з'явилася на стопі, терміново це чи можна спостерігати, і пояснить, куди йти далі; допоможе з цукром, тиском і ліками, якщо ви в групі ризику; навчить доглядати стопи й обирати взуття; підтримає у відмові від куріння та назве потрібні обстеження судин. А якщо ви читаєте про почорнілу шкіру, повзуче почервоніння, нестерпний біль чи температуру з ознобом — закрийте сторінку й викликайте швидку. Тут усе вирішує час.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.