Інфекційний ендокардит

Ендокардит — це запалення внутрішньої вистілки серця, яке майже завжди осідає на клапанах. Причина не в переохолодженні й не в навантаженні: на клапані оселяються мікроби, що потрапили в кров. Хвороба рідкісна, але підступна по-своєму — вона тижнями вміє вдавати з себе затяжну застуду чи звичайну втому, поки клапан тихо руйнується. Саме через цю маскування про неї варто знати наперед тим, чиє серце вже чимось відрізняється від звичайного.

Чому мікроб осідає саме на клапані

Бактерії потрапляють у кров частіше, ніж здається: коли ми жуємо й чистимо зуби, із запаленої ясна, з подряпини на шкірі, під час медичних маніпуляцій. У здорової людини вони гинуть за лічені хвилини, а гладенька поверхня клапана не дає їм зачепитися. Усе змінюється, якщо ця поверхня порушена — рубцем, вродженою вадою, відкладеннями кальцію чи штучним матеріалом протеза. Там утворюється мікроскопічний згусток, мікроби застрягають у ньому й обростають фібрином. Виходить вегетація — пухкий наріст, усередину якого кепсько проникають і клітини імунітету, і ліки. Звідси одразу дві біди:

• стулка клапана роз'їдається, він перестає тримати кров, і серце швидко здає;
• шматочки наросту відриваються й мандрують із кров'ю, закупорюючи судини мозку, селезінки, нирки, руки чи ноги.

Тому лікування тут довге й внутрішньовенне: таблетками до мікробів усередині вегетації не дістатися.

Кому це загрожує більше за інших

Найвищий ризик мають три групи: люди з протезованим клапаном (будь-яким, зокрема біологічним і встановленим через катетер), ті, хто вже переніс ендокардит, і частина пацієнтів із вродженими вадами серця. Ризик вищий за звичайний також при:

• набутих вадах клапанів — після ревматичної гарячки, при віковому звуженні аортального клапана;
• гіпертрофічній кардіоміопатії;
• вживленому кардіостимуляторі чи дефібриляторі: електроди йдуть просто в порожнини серця;
• ін'єкційному вживанні наркотиків — тут потерпає зазвичай права половина серця, а уламки летять у легені;
• постійному венозному катетері, порті, програмному гемодіалізі;
• ослабленому імунітеті та після хіміотерапії.

Чоловіки хворіють приблизно вдвічі частіше за жінок. Парадокс у тому, що випадків більшає саме через успіхи медицини: людей із протезами клапанів і вживленими пристроями рік у рік більше, і живуть вони довше.

Як хвороба себе виявляє

Темп буває різний, і від нього залежить, наскільки легко проґавити початок. Гостра форма розгортається за кілька днів: висока температура, тяжкі озноби, людина почувається вкрай кепсько й потрапляє до лікарні сама. Підгостра тягнеться тижнями й місяцями, температура невисока, і її списують то на вірус, то на перевтому, то на вік.

Звичні скарги:

• температура й озноби, нічна пітливість із потребою міняти білизну;
• кволість, яка не минає після відпочинку;
• втрата апетиту й ваги без жодної дієти;
• ломота в м'язах і суглобах;
• задишка при навантаженні, іноді кашель;
• блідість із землистим відтінком.

Є й рідкісні ознаки, що поодинці майже нічого не важать, але разом із гарячкою кажуть лікареві багато: дрібні червоно-бурі цятки на шкірі, слизовій рота й білках очей, тонкі смужки-крововиливи під нігтями, болючі вузлики на подушечках пальців, неболючі плями на долонях і підошвах, кров у сечі, збільшена селезінка. На смаглявій і темній шкірі висипи видно гірше — дивіться слизові та нігті.

Головне практичне правило: температура довше за тиждень без зрозумілої причини в людини з протезом клапана, вадою серця, кардіостимулятором чи перенесеним ендокардитом — це привід здати посіви крові, а не чекати. І друга половина того самого правила: не починайте в такій ситуації антибіотик самотужки. Узятий навмання препарат ендокардит не вилікує, зате зробить посіви стерильними, і лікувати доведеться наосліп і довше. Якщо антибіотик уже прийнято, обов'язково скажіть про це лікареві.

Ознаки, за яких викликають швидку

Ускладнення ендокардиту виникають раптово й потребують не прийому в лікаря, а невідкладної допомоги. Телефонуйте до швидкої (у Європі діє єдиний номер 112), якщо з'явилися:

• перекіс обличчя, кволість у руці чи нозі, порушення мови, раптова сплутаність — ознаки інсульту, найчастішого тяжкого ускладнення;
• раптова сильна задишка, неможливість лежати, клекітливе дихання, рожеве пінисте харкотиння;
• різкий біль у грудях;
• раптовий сильний біль у боці, попереку чи животі — так дається взнаки закупорена судина селезінки або нирки;
• рука чи нога, яка раптом зблідла, похолола й заболіла;
• різка втрата зору на одне око;
• найсильніший головний біль, судоми, знепритомнення.

Як підтверджують діагноз

Діагноз складається з трьох частин, і жодна не працює поодинці.

• Посіви крові. Беруть кілька наборів із різних вен, обов'язково до першої дози антибіотика. Це єдиний спосіб дізнатися збудника й дібрати лікування точно.
• Ехокардіографія. Спершу крізь грудну стінку, далі, як правило, черезстравохідна: датчик проводять у стравохід, що прилягає до серця, і вегетації, гнійники та підтікання клапана видно незрівнянно краще. За наявності протеза до неї подеколи додають комп'ютерну томографію серця чи ПЕТ-КТ.
• Аналізи й огляд. Показники запалення, загальний аналіз крові, аналіз сечі, вислуховування серця: уперше почутий шум на тлі гарячки лікаря дуже насторожить.

Окрема історія — коли картина явно ендокардитна, а посіви порожні. Крім уже вжитих антибіотиків, за цим стоять збудники, що у звичайному середовищі не ростуть, і саме вони поширені на півдні Європи: збудник Ку-гарячки від овець, кіз і корів, бартонели від котів, бруцели з непастеризованого молока й сиру. Розкажіть лікареві про село, ферму, домашній сир, котів і поїздки — це змінює весь хід пошуку.

Ще одна деталь, про яку пацієнти зазвичай не здогадуються: якщо з крові висівається кишкова група стрептококів або ентерокок, кардіолог скерує на колоноскопію, навіть коли живіт не турбує. У таких мікробів відомий зв'язок із поліпами та раком товстої кишки, і знахідка на цьому етапі буває рятівною.

Чим лікують

Лікування починається в лікарні й завжди з внутрішньовенних антибіотиків — курс триває від двох до шести тижнів, а при інфікованому протезі довше. Препарати добирають за збудником і його чутливістю, часто поєднуючи два класи; при грибковому ендокардиті потрібні протигрибкові засоби й майже завжди операція. Якщо стан стабілізувався, а збудник добре відповідає на лікування, частину курсу подеколи проводять амбулаторно, з регулярним контролем аналізів.

Приблизно половині хворих потрібна операція на серці. Її обговорюють, якщо:

• зруйнований клапан спричинив серцеву недостатність — найчастіша й найтерміновіша причина;
• інфекція не відступає: температура тримається, посіви лишаються позитивними, навколо клапана сформувався гнійник або нориця;
• вегетація велика і вже дала емболію;
• збудник грибковий або стійкий до ліків;
• інфіковано протез клапана чи електроди пристрою — тоді систему видаляють цілком.

Паралельно дають лад зубам, а після виписки роблять контрольне ехо, щоб знати «нову норму» клапана. Перенесений ендокардит назавжди переводить людину до групи найвищого ризику, і про це попереджають окремо.

Як знизити ризик

Профілактика тут нудна, але по-справжньому дієва, і тримається вона на двох воротах інфекції — роті та шкірі.

• Чистити зуби двічі на день і проміжки між ними, ходити до стоматолога регулярно, не відкладаючи лікування кровоточивих ясен і зубних гнійників. Для людини з клапанним протезом плановий візит до стоматолога — частина кардіологічного лікування.
• Промивати порізи та садна, не занедбувати чиряки. Наростаюче почервоніння, біль, гній і температура — привід показатися лікареві, а не мастити абищо.
• Відмовитися від пірсингу й татуювань.
• При вживанні ін'єкційних наркотиків не користуватися спільними голками й шукати допомоги: ця форма хвороби перебігає найтяжче й часто повторюється.
• Дотримуватися правил догляду за венозним катетером чи портом.

Окреме питання — антибіотик перед стоматологічним втручанням. Усім поспіль він не потрібен і завдає більше шкоди, ніж користі. У європейських рекомендаціях одноразовий прийом пропонують лише групі найвищого ризику й лише перед процедурами, що зачіпають ясна та корінь зуба. Формулювання в різних країнах різняться, тому з'ясуйте своє становище в кардіолога й обов'язково попередьте стоматолога про хворобу серця. Виписку чи картку з назвою вади й протеза зручно носити при собі: у чужому місті це заощаджує час.

Онлайн-консультація

Дистанційний прийом добрий там, де треба вчасно запідозрити й правильно скерувати. Якщо у вас вада серця, протез клапана чи кардіостимулятор і другий тиждень тримається незрозуміла температура, лікар розбере обставини й пояснить, які посіви крові здавати й чому до цього не можна вживати антибіотик. Онлайн зручно готуватися до візиту до стоматолога, розбиратися у виписці після стаціонару й обговорювати, що має насторожити найближчими місяцями. Невідкладні ознаки зі списку вище дистанційно не розбирають — з ними одразу викликають швидку.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.