Діабетичний кетоацидоз

Кетоацидоз — це те, чим завершується нестача інсуліну, якщо її вчасно не помітити. Клітини перестають отримувати глюкозу, організм переходить на жир, і в крові накопичуються кетони — кислоти, від яких кров буквально закисає. Стан розгортається за години, лікується лише в стаціонарі й досі лишається однією з небагатьох причин, з яких від діабету помирають. Втішає інше: майже завжди йому передують два-три впізнавані дні, коли все ще можна перехопити вдома або дзвінком до лікаря.

Що відбувається всередині

Інсулін працює як ключ: без нього глюкоза лишається в крові й не потрапляє до клітин. Клітини голодують, хоча цукру навколо вдосталь, і організм починає палити жир — паливо, для якого ключ не потрібен. Побічний продукт такого горіння і є кетони. У невеликій кількості вони нешкідливі та з'являються натщесерце в будь-кого, але без інсуліну їхнє вироблення не зупиняється, і кислотність крові виходить за межі, у яких серце та ферменти працюють нормально.

Паралельно йде друга лінія. Надлишок глюкози нирки виводять із сечею, вода йде слідом — звідси спрага й літри сечі. За добу-дві втрачається кілька літрів рідини, а разом із нею калій. Блювання пришвидшує все удвічі: пити вже не вдається. Саме зневоднення та втрата калію, а не самі по собі високі цифри цукру, роблять кетоацидоз небезпечним для життя.

Найчастіше це діабет першого типу, зокрема як найперший прояв хвороби в дитини, якій діагноз ще не встановлено. Але при другому типі кетоацидоз теж трапляється: у тих, хто вже на інсуліні, на тлі тяжкої інфекції та під час приймання деяких цукрознижувальних таблеток.

Як це має вигляд збоку

Картина складається за кілька годин, рідше — за добу. У дітей і в тих, хто на помпі, швидше.

• Спрага, яку не вгамувати, і сечовипускання щогодини, зокрема вночі.
• Нудота, блювання, біль у животі — часом такий сильний, що думають про апендицит.
• Дихання стає глибоким, шумним і важким, наче людина щойно бігла, хоча вона лежить.
• Запах ацетону з рота — різкий і солодкуватий, схожий на рідину для зняття лаку.
• Суха шкіра й потріскані губи, запалі очі, кволість.
• Сонливість, загальмованість, важко до ладу відповісти на запитання.
• Розпливчастий зір, іноді судоми в литках через втрату солей.

Окремо варто запам'ятати поєднання «високий цукор плюс блювання». У людини з діабетом це за замовчуванням вважають кетоацидозом, доки не доведено протилежне, і списувати блювання на отруєння тут не можна.

Коли викликати швидку

Не чекайте ранку й не намагайтеся впоратися вдома, якщо є бодай одна з ознак:

• кетони крові вищі за 3 ммоль/л або два й більше «плюси» на смужці для сечі;
• блювання, через яке не вдається пити та підколювати на їжу;
• шумне глибоке дихання, запах ацетону, сплутаність свідомості чи сонливість;
• цукор лишається високим після двох підколювань короткого інсуліну поспіль;
• сильний біль у животі;
• ті самі симптоми в людини, якій діабет ще не встановлювали, — спрага, втрата ваги, часте сечовипускання, а тепер ще й блювання із сонливістю;
• кетони високі, а цукор при цьому нормальний або трохи підвищений (про це нижче — випадок особливо підступний).

За кермо в такому стані не сідають: свідомість може згаснути дорогою. Попросіть відвезти вас або викличте швидку — у більшості європейських країн це номер 112. Візьміть із собою інсулін, глюкометр і перелік усього, що приймаєте; назви таблеток від діабету лікареві потрібні обов'язково.

Кетони: чим міряти і що означають цифри

Виміряти кетони можна двома способами. Смужки для сечі дешевші й є в будь-якій аптеці, проте показують учорашній день: речовина, на яку вони реагують, з'являється в сечі із затримкою і так само із затримкою зникає. Прилади, що визначають кетони в краплі крові, дорожчі, зате показують ситуацію просто зараз, і саме на них зважають, вирішуючи, їхати до лікарні чи ні. Усім, хто на інсуліні, такий прилад удома бажаний, а родині дитини з діабетом — необхідний.

Орієнтири для крові прийнято такі: нижче за 0,6 мілімоля на літр — звичайне тло; від 0,6 до 1,5 — підвищено, варто випити води, підколоти інсулін за своєю схемою й переміряти через дві години; від 1,5 до 3 — ви вже на шляху до кетоацидозу, і розмова з лікарем потрібна сьогодні ж; вище за 3 — лік іде на години, це привід для швидкої.

Цифри умовні, а прилади різних виробників дещо розходяться, тому власні пороги краще обговорити з лікарем заздалегідь, а не тієї миті, коли вже нудить. Міряти кетони має сенс у чотирьох ситуаціях: цукор вище за 14 ммоль/л двічі поспіль, будь-яка хвороба з температурою, блювання чи пронос незалежно від цукру і просто кепське самопочуття без зрозумілої причини.

Що запускає кетоацидоз

Він майже ніколи не виникає на рівному місці. Зазвичай спрацьовує одна з причин:

• інфекція — від грипу та пневмонії до запалення сечових шляхів і зуба: потреба в інсуліні зростає, а людина, навпаки, знижує дозу, бо не їсть;
• пропущені або навмисно зменшені дози, інсулін, що закінчився, зіпсований спекою картридж;
• збій помпи: перегнувся катетер, запалилося місце встановлення, відклеївся пластир. Запасу довгого інсуліну помпа не має, тому кетони з'являються вже за кілька годин;
• уперше виниклий діабет першого типу, який сприйняли за кишкову інфекцію або схуднення «від стресу»;
• інфаркт, інсульт, травма, операція, тяжкий стрес;
• глюкокортикоїди — гормональні препарати при запальних хворобах різко підвищують потребу в інсуліні;
• алкоголь, надто разом із кількома днями без нормальної їжі;
• вагітність: кетоацидоз розвивається швидше і за нижчого цукру.

Окремої згадки заслуговує рідкісний, але справді небезпечний варіант — кетоацидоз за нормального цукру. Він трапляється під час приймання інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера другого типу, їх також називають гліфлозинами: це таблетки, що виводять зайву глюкозу із сечею, їх призначають при діабеті другого типу, а іноді при хворобах серця та нирок. Цукор на глюкометрі має спокійний вигляд — 8, 10, часом і взагалі 6, — а кетони тим часом ростуть. Нормальні цифри заспокоюють і пацієнта, і лікаря швидкої, тож діагноз ставлять із запізненням. Якщо ви приймаєте такі таблетки, запам'ятайте: нудота, блювання, задишка чи незрозуміла кволість — привід виміряти кетони, а не цукор, і сказати лікареві, що ви на цьому препараті. Ризик особливо високий при голодуванні, зневодненні, алкоголі та навколо операцій, тому перед плановим втручанням такі таблетки зазвичай скасовують заздалегідь.

Що роблять у лікарні

Лікування відпрацьоване і загалом однакове всюди. Насамперед крапають сольові розчини, поповнюючи ті літри, яких бракує. Далі починають безперервне введення короткого інсуліну через крапельницю малими дозами: завдання не обвалити цукор, а плавно спинити утворення кетонів. Окремо й дуже уважно стежать за калієм. Поки інсуліну бракувало, калій виходив із клітин і виводився із сечею, а щойно інсулін пішов, залишки швидко повертаються всередину клітин, і рівень у крові може впасти до цифр, небезпечних для серця, — тому калій додають у крапельницю та переперевіряють кожні кілька годин.

Паралельно шукають причину: аналізи, знімок легень, кардіограма, посіви. У дітей і підлітків побоюються набряку мозку, тому рідину вводять за розрахунком, а не «побільше й швидше». Коли кетони опускаються до безпечних, кислотність вирівнюється і людина знову може їсти та пити, крапельницю скасовують і переводять на звичні уколи; зазвичай на це йде від одного до трьох днів.

Розмова перед випискою — найкорисніша частина госпіталізації. Варто чесно розібрати з лікарем, що саме сталося: закінчився інсулін, не помітили інфекцію, побоялися колоти без апетиту. Повторний кетоацидоз майже завжди відтворює перший сценарій.

Дні хвороби: правила, які запобігають більшості випадків

Застуда, отруєння, температура — найчастіший початок. На цей випадок кожен, хто на інсуліні, повинен мати заздалегідь обумовлену з лікарем схему дій. Загальна її логіка така:

• базальний інсулін не скасовують ніколи, навіть якщо людина зовсім не їсть. Саме цей крок найчастіше й приводить у реанімацію;
• цукор міряють кожні дві-чотири години, кетони — за високого цукру й за будь-якого блювання;
• п'ють часто й потроху: за високого цукру воду, за низького — солодке пиття маленькими ковтками;
• якщо тверда їжа не йде, вуглеводи замінюють рідкими: соком, киселем, солодким чаєм;
• додаткові підколювання короткого інсуліну роблять за заздалегідь отриманою схемою, а не навмання;
• на помпі за високого цукру з кетонами інсулін вводять шприц-ручкою, не чекаючи, доки помпа виправиться, а систему міняють цілком;
• поруч бажано, щоб хтось був: при сплутаній свідомості людина себе вже не оцінює тверезо.

Удома завжди варто тримати запас інсуліну обох типів, робочий глюкометр зі смужками, непрострочений тест на кетони й записаний номер лікаря. Термін придатності кетонових смужок перевіряйте раз на кілька місяців: вони лежать без діла роками і псуються рівно до того дня, коли знадобилися.

Онлайн-консультація

Дистанційно зручно зробити те, що зазвичай відкладають: скласти й записати особисту схему на дні хвороби, розібратися з показаннями глюкометра та приладу для кетонів, зрозуміти, за яких цифр ви додаєте інсулін і на скільки одиниць. Лікар розбере вашу схему, пояснить, як міняти дози за температури й блювання і що робити, якщо ви приймаєте таблетки, за яких кетоацидоз можливий на нормальному цукрі. Сюди ж — розбір уже пережитого епізоду: чому він стався і що змінити. А от сам кетоацидоз через екран не лікують: за високих кетонів, блювання чи сплутаної свідомості потрібна швидка.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.