Міастенічний синдром Ламберта-Ітона

Це рідкісна хвороба, за якої порушується передавання команди від нерва до м'яза. Сигнал доходить, але викид речовини-посередника у місці з'єднання виявляється надто слабким, і м'яз скорочується не на повну силу. Звідси головна скарга — слабкість, яка починається зі стегон, заважає вставати й підніматися сходами й наростає тижнями або місяцями. Приблизно у половини людей за цим стоїть пухлина легені, найчастіше дрібноклітинний рак, і слабкість з'являється раніше, ніж сама пухлина стає помітною. Тому синдром має подвійне значення: він і хвороба, яку лікують, і привід цілеспрямовано шукати іншу хворобу.

З чого це починається

Початок майже завжди непомітний, і перші місяці людина списує все на вік або втому. Характерна послідовність така: спершу важко підніматися сходами й вставати зі стільця чи з ванни без допомоги рук, потім змінюється хода — вона стає перевальцем, далі слабкість доходить до плечей і рук.

Майже завжди є й друга, менш очевидна частина — збій у роботі вегетативної нервової системи, яка керує тим, що не підкоряється волі:

• сухість у роті, часто найраніший і найпостійніший прояв, іноді з металевим присмаком;
• сухість очей;
• запаморочення й потемніння в очах під час вставання через падіння тиску;
• закреп;
• зниження потовиділення;
• еректильна дисфункція у чоловіків.

Рідше приєднуються легке опущення повік, двоїння, нерозбірлива мова, труднощі з ковтанням. М'язи ниють, сухожилкові рефлекси ослаблені або не викликаються зовсім.

Є одна особливість, яка ставить діагноз майже сама собою. Сила ненадовго поліпшується після навантаження: якщо кілька разів стиснути кисть або напружити м'яз, наступні півхвилини він працює краще, а згаслий рефлекс на короткий час повертається. Лікар шукає цю ознаку спеціально, а пацієнт іноді помічає її сам — «після розминки сходи даються легше».

Що ламається в передаванні сигналу

У місці, де нервове закінчення підходить до м'яза, є канали, що пропускають кальцій усередину закінчення. Кальцій і запускає викид ацетилхоліну — речовини, яка передає м'язу команду скоротитися.

За цього синдрому імунна система виробляє антитіла проти цих кальцієвих каналів. Каналів стає менше, кальцію входить менше, ацетилхоліну викидається менше — сигнал слабшає. Механізм пояснює й те, чому допомагає розминка: за повторних імпульсів кальцій встигає накопичитися, і на короткий час передавання відновлюється.

Чому імунна система починає це робити, відомо лише почасти. За пухлинної форми річ у тім, що клітини дрібноклітинного раку несуть на поверхні такі самі кальцієві канали; імунітет атакує пухлину, а заразом і здорові нервові закінчення. У людей без пухлини синдром поводиться як звичайне автоімунне захворювання й частіше поєднується з іншими — хворобами щитоподібної залози, діабетом першого типу, вітиліго.

Зв'язок з раком легені

Це найважливіша частина теми. Приблизно в половині випадків синдром виявляється паранеопластичним, тобто спричиненим пухлиною, і майже завжди йдеться про дрібноклітинний рак легені. Слабкість при цьому зазвичай випереджає всі інші прояви пухлини на місяці, а іноді на два-три роки.

Ризик пухлинної форми вищий у тих, хто курить або курив, у людей після сорока-п'ятдесяти років і в тих, у кого хвороба розвивається швидко й рано зачіпає ковтання й мову. У некурця молодого віку з повільним початком імовірність пухлини помітно нижча, але цілком її не виключають і в цьому разі.

Практичний висновок один: обстеження легень обов'язкове за будь-якого варіанта синдрому. Зазвичай роблять комп'ютерну томографію грудної клітки, за негативного результату — позитронно-емісійну томографію. І, що найважливіше, пошук на цьому не закінчується: якщо пухлину не знайдено, сканування повторюють з інтервалом у кілька місяців протягом приблизно двох років. Відмовлятися від цих повторів не варто — саме вони дають шанс упіймати рак на тій стадії, коли його ще можна лікувати радикально.

Чому це не міастенія

Назви схожі, механізми сусідні, але хвороби різні, і плутають їх часто. Відмінності видно вже з розпитування.

• Порядок залучення м'язів. Міастенія зазвичай починається з очей: опущення повіки й двоїння бувають першим і довго єдиним симптомом. Тут очі страждають пізно й слабко, а починається все з ніг.
• Реакція на навантаження. За міастенії сила від роботи падає, надвечір усе гірше. Тут коротке навантаження силу ненадовго додає.
• Рефлекси. За міастенії збережені, тут ослаблені або відсутні.
• Вегетативні скарги. Сухість у роті, закреп, падіння тиску під час вставання для міастенії нехарактерні, а тут є майже завжди.

Схожу картину дають і інші стани, які теж доводиться виключати: запальні міопатії, ураження м'язів на тлі зниження функції щитоподібної залози, м'язовий біль від статинів, а також полінейропатія. Найгірше, коли слабкість і втомлюваність списують на депресію чи синдром хронічної втоми — на це в середньому йдуть місяці втраченого часу.

Як підтверджують діагноз

Обстеження будується на трьох опорах.

Аналіз крові на антитіла до потенціалзалежних кальцієвих каналів підтверджує діагноз у переважної більшості. Негативний результат його не скасовує: у частини людей антитіла не виявляються, і тоді вирішує решта даних.

Електронейроміографія — дослідження, за якого м'яз стимулюють слабкими розрядами через шкіру й записують відповідь. Шукають характерну картину: початково низька відповідь, яка різко зростає після короткого довільного напруження м'яза або частої стимуляції. Це найспецифічніша ознака, і саме вона відрізняє синдром від міастенії.

Пошук пухлини — комп'ютерна томографія грудної клітки, за потреби позитронно-емісійна томографія, і повторні дослідження протягом приблизно двох років.

Додатково перевіряють функцію щитоподібної залози та інші автоімунні показники, оскільки супутні хвороби тут непоодинокі.

Чим лікують і чого чекати

Повного вилікування немає, але лікування добре керує симптомами. Напрямів чотири.

Лікування пухлини, якщо її знайдено. Це першочергове: за успішної хіміотерапії чи операції м'язова сила часто відновлюється сама, іноді майже повністю.

Препарати, що посилюють викид ацетилхоліну. Основний засіб — аміфампридин (3,4-діамінопіридин), блокатор калієвих каналів, який подовжує нервовий імпульс і збільшує надходження кальцію. Він діє на причину слабкості й зазвичай дає помітне поліпшення. Іноді до нього додають піридостигмін, який сам собою за цього синдрому допомагає слабко. Дозу добирає невролог, і перевищувати її небезпечно.

Засоби, що пригнічують імунітет, — глюкокортикоїди в таблетках і препарати, які дають змогу поступово знизити їхню дозу, наприклад азатіоприн. Їх призначають, коли самих лише препаратів, що посилюють передавання, недостатньо. Таке лікування потребує регулярних аналізів крові й окремих заходів обережності за інфекцій.

Внутрішньовенний імуноглобулін і плазмаферез діють швидко, але тимчасово. Їх використовують за вираженої слабкості, за погіршення й в очікуванні ефекту від решти методів.

Прогноз залежить передусім від того, чи є пухлина. Без неї синдром на тривалість життя не впливає, і більшість людей за дібраного лікування зберігають самостійність, хоча витривалість зазвичай лишається зниженою. За дрібноклітинного раку прогноз визначає пухлина. Є й обнадійливе спостереження: у людей з цим раком, у яких розвинувся синдром, перебіг пухлини в середньому менш агресивний — вочевидь, тому, що імунна система активно з нею бореться.

Ліки, наркоз і ознаки, за яких потрібна термінова допомога

Про це варто знати і пацієнтові, і його близьким, бо запобігти проблемі простіше, ніж давати їй раду.

Перед будь-якою операцією і будь-яким втручанням під наркозом обов'язково повідомте анестезіологові про діагноз. Люди з цим синдромом надзвичайно чутливі до міорелаксантів — препаратів, що розслаблюють м'язи під час наркозу. Звичайна доза може призвести до того, що дихання не відновиться самостійно й знадобиться тривала штучна вентиляція. Знаючи про діагноз, анестезіолог обере інший підхід. Це саме стосується стоматологічних втручань та ендоскопії під седацією.

Слабкість посилює й низка звичайних ліків: деякі антибіотики (насамперед аміноглікозиди, а також макроліди й фторхінолони), препарати магнію, засоби від аритмії, бета-блокатори й блокатори кальцієвих каналів. Це не заборона — багато з них за потреби призначають, — але лікар має знати про діагноз, щоб зважити рішення й попередити про ознаки погіршення. Носіть із собою картку або запис у телефоні з назвою хвороби й переліком препаратів, які приймаєте.

Негайно викликайте швидку (в Іспанії, Італії, Португалії, Польщі та Україні — за єдиним європейським номером 112), якщо з'явилося бодай щось із цього:

• наростаюча задишка, неможливість договорити фразу на одному вдиху, потреба сидіти, щоб дихати;
• слабкий кашель, відчуття, що не вдається відкашлятися;
• поперхування, потрапляння їжі чи рідини в дихальні шляхи, неможливість ковтати;
• швидке наростання слабкості за години, надто на тлі інфекції або після зміни ліків;
• нерозбірлива мова й слабкість м'язів шиї, коли голова не тримається.

Тяжке порушення дихання за цього синдрому трапляється рідко, але саме воно небезпечне для життя, і зволікати в такій ситуації не можна.

Онлайн-консультація

На онлайн-прийомі лікар розбере вашу картину слабкості за ознаками, які справді розрізняють діагнози: з яких м'язів усе почалося, що відбувається із силою після навантаження, чи є сухість у роті й падіння тиску під час вставання, чи змінювалося ковтання. Уже з цього опису можна зрозуміти, до якого фахівця і з якою терміновістю скеровувати та які обстеження призначити насамперед. Якщо діагноз уже поставлено, лікар допоможе розібратися в схемі лікування, пояснить, які аналізи і як часто треба здавати на тлі імуносупресії, нагадає про повторне обстеження легень та його терміни й перевірить вашу постійну терапію на препарати, здатні посилити слабкість. Окремо обговорять, що робити за перших ознак погіршення і як підготуватися до планової операції.

Цей матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.