Преэклампсия

Преэклампсия — осложнение беременности, при котором со второй половины срока повышается артериальное давление и начинают страдать органы матери: почки, печень, кровь, нервная система. Одновременно хуже снабжается кровью плацента, а значит, и ребёнок. Отсчёт ведут от двадцатой недели: всё, что было раньше, — это, скорее всего, не преэклампсия, а гипертония, которая существовала и до беременности. Главная особенность состояния в том, что женщина обычно прекрасно себя чувствует ровно до того момента, когда становится тяжело, — поэтому его ищут приборами, а не по жалобам.

Что происходит в организме

Всё начинается задолго до первых цифр на тонометре — в первые недели беременности, когда плацента только прикрепляется к стенке матки. В норме сосуды матки, к которым она подключается, широко раскрываются и превращаются в мягкие трубки с большим потоком. Если эта перестройка проходит наполовину, сосуды остаются узкими и жёсткими, и плацента всю беременность живёт на скудном кровотоке.

Плацента, которой не хватает крови, выбрасывает в кровь матери вещества, повреждающие внутреннюю выстилку сосудов по всему телу. Дальше становится понятной вся пёстрая картина болезни: сосуды сужаются — растёт давление; почечный фильтр начинает пропускать белок — он появляется в моче; жидкость уходит из сосудов в ткани — отекают лицо и кисти, в тяжёлых случаях лёгкие; страдает печень — появляется боль под правыми рёбрами; расходуются тромбоциты — хуже свёртывается кровь.

Отсюда же следует и неприятный вывод: пока в матке остаётся плацента, источник проблемы никуда не девается. Лекарства снижают давление и защищают от судорог, но саму преэклампсию не лечат — она заканчивается только с рождением ребёнка и последа.

Почему её находят на приёме, а не по самочувствию

Два первых признака преэклампсии — повышенное давление и белок в моче — человек на себе не ощущает никак. Ни один из них не болит, не мешает спать и не сказывается на настроении. Именно поэтому на каждом дородовом приёме измеряют давление и берут мочу: это не формальность, а единственный способ поймать состояние до того, как оно проявит себя.

Хорошее самочувствие в такой ситуации ничего не гарантирует. Между первым повышением давления и тяжёлыми осложнениями иногда проходят недели, а иногда — двое суток, и предсказать заранее нельзя. Женщины, у которых развилась эклампсия, в большинстве своём накануне чувствовали себя обычно.

Практический смысл простой: не переносите и не пропускайте дородовые приёмы, особенно в третьем триместре, когда их назначают чаще. Если врач попросил измерять давление дома, записывайте цифры с датой и временем и берите записи с собой. И считайте шевеления: ребёнок, которому не хватает питания, обычно затихает.

Признаки, при которых нельзя ждать следующего приёма

Когда преэклампсия всё же даёт о себе знать, это уже не ранняя стадия. Обратитесь к врачу в тот же день, а если приём недоступен — в приёмное отделение роддома, если появились:

• сильная головная боль, не проходящая после парацетамола и отдыха;
• нарушения зрения — пелена, мушки, вспышки, выпадение части поля зрения, двоение;
• боль под рёбрами справа или в подложечной области, особенно если она пришла к вечеру и не связана с едой;
• тошнота и рвота, впервые появившиеся во второй половине беременности;
• быстрый отёк лица, век и кистей — кольцо не снимается, обувь не застёгивается;
• резкая прибавка веса, больше килограмма за несколько дней;
• ребёнок стал заметно реже шевелиться.

Боль под правыми рёбрами заслуживает отдельного упоминания: её легко принять за изжогу или несварение, а она бывает первым сигналом HELLP-синдрома — сочетания распада эритроцитов, повреждения печени и падения тромбоцитов. Он развивается быстро и не всегда сопровождается высоким давлением.

Вызывайте скорую (в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине — 112), если у беременной или недавно родившей женщины:

• начались судороги или она потеряла сознание;
• появилась резкая одышка, невозможно лежать, губы посинели;
• сильно болит в груди или в животе;
• началось кровотечение из половых путей;
• речь стала бессвязной, она не понимает, где находится.

У кого риск выше и что можно сделать заранее

Риск заметно выше, если ещё до беременности были повышенное давление, болезнь почек, диабет первого или второго типа, красная волчанка или антифосфолипидный синдром, а также если преэклампсия уже случалась в прошлую беременность. Такой женщине наблюдение планируют отдельно ещё на этапе постановки на учёт.

Умеренно повышают риск первая беременность, возраст старше сорока, выраженное ожирение к началу беременности, двойня или тройня, преэклампсия у матери или сестры, беременность после большого перерыва и беременность, наступившая с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Каждый из этих пунктов сам по себе значит немного, но два и больше вместе уже сравнимы с одним крупным фактором.

Что действительно работает для профилактики — аспирин в низкой дозе, начатый примерно с двенадцатой недели и продолженный до родов. Это единственная мера с убедительными доказательствами, и она снижает вероятность ранней, самой тяжёлой преэклампсии. Дозу и необходимость назначает врач: без показаний аспирин при беременности не принимают. Женщинам, которые едят мало молочных продуктов, дополнительно рекомендуют кальций.

Всё остальное — про подготовку до беременности: привести к норме давление и сахар, обсудить с врачом замену лекарств, несовместимых с беременностью, разобраться с весом. А вот постельный режим, ограничение соли и мочегонные, которые советовали десятилетиями, преэклампсию не предотвращают и во время беременности вредны.

Как подтверждают диагноз

Начинают с давления. Значимым считают показатель от 140 на 90 и выше, подтверждённый повторным измерением: разовый скачок в кабинете — ещё не диагноз. Измеряют сидя, после нескольких минут покоя, манжетой, подходящей по размеру руки.

Дальше проверяют мочу. Полоска показывает белок грубо, поэтому при положительном результате делают точный анализ — соотношение белка и креатинина в разовой порции. Важная оговорка: сегодня преэклампсию ставят и без белка в моче, если высокое давление сочетается с поражением других органов. Ждать протеинурии, чтобы «наконец подтвердить», не нужно.

Анализы крови показывают то, чего не видно снаружи: тромбоциты, печёночные ферменты, креатинин, иногда показатели распада эритроцитов. Существует и анализ на плацентарный фактор роста — белок, который вырабатывает здоровая плацента. Его низкий уровень указывает на неблагополучие, а нормальный на определённом сроке позволяет с большой уверенностью отложить диагноз и не госпитализировать женщину зря.

Со стороны ребёнка смотрят УЗИ с измерением размеров и объёма околоплодных вод, допплерографию сосудов пуповины и матки и запись сердечного ритма. Отставание в росте и обеднённый кровоток в пуповине — такая же часть картины преэклампсии, как цифры на тонометре.

Лечение и выбор срока родов

После диагноза женщину направляют в стационар, хотя бы для первичной оценки. Дальше решают по тяжести: при мягком течении возможно наблюдение дома с частыми визитами, при тяжёлом — госпитализация до родов.

Давление снижают лекарствами. Используют бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и препараты центрального действия — те, чья безопасность при беременности изучена лучше всего. Цель не «нормальные цифры любой ценой», а защита матери от инсульта и других осложнений: слишком резкое снижение ухудшает кровоток в плаценте. Ингибиторы АПФ, сартаны и мочегонные при беременности не применяют.

При тяжёлой преэклампсии и при угрозе судорог капельно вводят магния сульфат — он примерно вдвое снижает риск эклампсии и остаётся основным средством, если приступ уже случился. Если роды предстоят раньше срока, за сутки-двое вводят гормональный препарат, ускоряющий созревание лёгких ребёнка.

Срок родов — это всегда взвешивание двух рисков. При стабильном течении беременность обычно доводят примерно до тридцати семи недель: дальше ждать смысла нет, лучше от этого не становится. Если состояние ухудшается — растёт давление, падают тромбоциты, страдает ребёнок, — рожают раньше, иногда намного. Способ родоразрешения выбирают отдельно: преэклампсия сама по себе не означает кесарева сечения, при спокойной ситуации роды нередко вызывают и ведут через естественные пути.

После родов опасность не заканчивается

Это то, о чём предупреждают реже всего. Давление у большинства держится высоким ещё несколько дней и нередко достигает максимума на третьи-шестые сутки — уже дома. Больше того, преэклампсия и эклампсия могут впервые начаться после родов, у женщины, у которой во время беременности всё было в порядке. Поэтому головная боль, зрительные нарушения, боль под рёбрами или судороги в первые недели после родов — повод действовать так же срочно, как и до них.

Практически это означает: не отказывайтесь от контроля давления после выписки, измеряйте его дома в оговорённые дни, приходите на назначенные осмотры. Многие продолжают принимать препараты от давления ещё несколько недель, и отменяют их постепенно, под контролем цифр, а не по самочувствию. Грудному вскармливанию это не мешает — есть препараты, совместимые с кормлением, и врач подберёт их.

Ещё одна деталь: обезболивание после родов при сохраняющемся высоком давлении обсуждают с врачом. Нестероидные противовоспалительные средства задерживают жидкость и поднимают давление, поэтому в этой ситуации предпочитают парацетамол.

Что это значит в дальнейшем

Перенесённая преэклампсия — не эпизод, который забывают. Она примерно вдвое повышает вероятность гипертонии, инфаркта и инсульта в последующие десятилетия: болезнь вскрывает предрасположенность, о которой женщина иначе узнала бы поздно. Разумно раз в год проверять давление, вес, сахар и холестерин и говорить врачу об этой беременности, даже если она была давно.

Повторится ли всё в следующую беременность — зависит от того, насколько тяжёлой и насколько ранней была преэклампсия. После лёгкой поздней преэклампсии большинство женщин донашивают следующую беременность без неё. В любом случае о новой беременности стоит поговорить с врачом заранее: это тот случай, когда профилактику назначают с первых недель, а не с момента, когда появились цифры.

Онлайн-консультация

Онлайн-приём здесь полезен на двух этапах. До и в начале беременности — чтобы вместе с врачом разобрать вашу историю: были ли повышенное давление, болезни почек, диабет, аутоиммунные заболевания, как протекали предыдущие беременности. Из этого складывается решение о профилактике и о том, как часто вас нужно смотреть.

Второй этап — сама беременность, когда вопрос есть, а до приёма далеко. Врач разберёт дневник домашних измерений давления, объяснит результаты анализов и поможет отличить обычные для беременности отёки ног и усталость от признаков, с которыми нужно ехать в стационар сегодня. Приготовьте записи давления с датами, свежие анализы крови и мочи, заключения УЗИ и список лекарств.

Чего онлайн-консультация не заменяет — измерения давления, анализа мочи и осмотра. Если врач говорит, что нужно очно, это не перестраховка: при преэклампсии счёт иногда идёт на часы.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.