Бесплодие

Бесплодием называют ситуацию, когда беременность не наступает за год регулярной половой жизни без предохранения. Год здесь — не приговор, а граница, за которой есть смысл разбираться: за это время беременеет больше восьми пар из десяти, если женщине нет сорока, и половина остальных — за второй год уже без всякого лечения. Примерно в трети случаев причина находится у женщины, ещё примерно в трети — у мужчины, в остальных либо у обоих сразу, либо её не удаётся назвать вовсе. Поэтому обследуют всегда двоих и начинают одновременно, а не по очереди.

Сколько ждать, прежде чем идти к врачу

Отсчёт простой и зависит в основном от возраста женщины.

• До 35 лет — год регулярной половой жизни без контрацепции.
• После 35 — полгода: обследование и лечение сами занимают месяцы, а запас яйцеклеток за это время не растёт.
• После 40 — не ждать вовсе, идти сразу.

Ждать не нужно независимо от возраста, если есть что-то из известного заранее: месячных нет или цикл сильно скачет, была внематочная беременность, операция на матке или яичниках, воспаление придатков, перенесённый хламидиоз, эндометриоз, химиотерапия или облучение в прошлом. У мужчины то же самое касается операции на яичках, перенесённого воспаления яичка, неопустившегося яичка в детстве и травмы.

Если раньше беременность уже наступала, это не повод откладывать: при так называемом вторичном бесплодии чаще находят приобретённое — спайки, воспаление, набранный вес, изменившееся качество спермы.

Что мешает зачатию у женщины

Чаще всего — овуляция, то есть яйцеклетка либо не выходит вовсе, либо выходит не каждый цикл. Заподозрить это можно по самому циклу: он длиннее 35 или короче 21 дня, приходит непредсказуемо или пропадает. За этим обычно стоит синдром поликистозных яичников, нарушение работы щитовидной железы, повышенный пролактин, слишком низкий вес и жёсткие тренировки или преждевременное истощение яичников — состояние, при котором они перестают работать до сорока лет.

Вторая большая группа — маточные трубы. Их повреждает перенесённое воспаление органов малого таза, а оно чаще всего оказывается следствием хламидиоза, который у большинства протекает без ощущений. Поэтому анализ на хламидию входит в первое обследование даже тогда, когда жалоб никогда не было. Трубы страдают и после операций в тазу, и после внематочной беременности.

Дальше идут эндометриоз, при котором ткань, похожая на слизистую матки, разрастается за её пределами и меняет анатомию таза; миомы, если они деформируют полость матки; спайки после выскабливаний. Отдельная и неустранимая причина — возраст: после 35 лет убывает не только количество яйцеклеток, но и их качество, и ни один препарат на это не влияет.

Что мешает зачатию у мужчины

Почти всё сводится к качеству спермы: сперматозоидов мало, они плохо двигаются или неправильно устроены. Примерно в половине случаев причину так и не находят, но искать стоит — часть её устранима.

• Варикоцеле — расширенные вены вокруг яичка, самая частая находка, которую можно поправить.
• Повреждение самих яичек: перенесённое воспаление, в том числе после свинки во взрослом возрасте, травма, перекрут, операция, яичко, не опустившееся в мошонку в детстве.
• Непроходимость семявыносящих путей — после инфекции, после операции, после вазэктомии или врождённая; в последнем случае у мужчины нередко находят мутацию, связанную с муковисцидозом, и это важно знать до зачатия.
• Низкий тестостерон. За ним может стоять опухоль гипофиза или синдром Клайнфельтера — лишняя хромосома, о которой человек всю жизнь не подозревает.
• Приём тестостерона и анаболических стероидов — едва ли не самая частая обратимая причина: препараты извне выключают собственную выработку, и сперматозоиды исчезают полностью. Восстановление занимает от нескольких месяцев до года и не всегда бывает полным, так что врачу об этом надо сказать прямо.
• Трудности с эрекцией и эякуляцией — их обычно не связывают с бесплодием, хотя связь прямая.

На что можно повлиять до всякого лечения

Эти вещи не заменяют обследования, но работают у обоих и бесплатно.

• Вес. Ожирение снижает шансы у женщин и ухудшает сперму у мужчин, слишком низкий вес останавливает овуляцию. Важна не идеальная цифра, а движение в нужную сторону.
• Курение, включая пассивное: оно ускоряет истощение яичников и портит сперму — один из немногих факторов с бесспорными доказательствами.
• Алкоголь. Пока планируете беременность, самый безопасный вариант — не пить совсем; у мужчин большие дозы заметно снижают качество спермы.
• Лекарства. Длительный приём противовоспалительных обезболивающих может подавлять овуляцию; сульфасалазин временно снижает число сперматозоидов; некоторые препараты для психики поднимают пролактин. Ничего не бросайте сами — обсудите замену.
• Частота близости. Каждые два-три дня на протяжении всего цикла надёжнее, чем попытки поймать один день. Тесты на овуляцию и графики температуры добавляют тревоги и почти ничего не добавляют к шансам.
• Перегрев мошонки — сауна, подогрев сидений, ноутбук на коленях: влияние есть, но скромное, чуда от свободного белья ждать не стоит.
• Химия на работе — пестициды, растворители, тяжёлые металлы: если контакт есть, скажите врачу.

Стресс в этот список входит с оговоркой: он снижает влечение и делает близость редкой, а в тяжёлых случаях сбивает цикл, но совет «просто расслабьтесь» несправедлив — непроходимые трубы и отсутствие сперматозоидов им не объясняются.

Что проверяют при обследовании

У женщины прежде всего смотрят, есть ли овуляция: сдают прогестерон во второй половине цикла, а при нерегулярных месячных добавляют гормоны гипофиза, пролактин и показатели щитовидной железы. Запас яйцеклеток оценивают по антимюллерову гормону и числу фолликулов на УЗИ, но читать этот результат надо правильно: он предсказывает ответ на стимуляцию, а не естественную беременность, и низкая цифра не означает, что забеременеть нельзя. Дальше — УЗИ малого таза, анализ на хламидиоз и проверка проходимости труб: УЗИ с контрастом или рентгеновский снимок с контрастом. Лапароскопию оставляют на случай конкретного подозрения, например на эндометриоз.

У мужчины главное исследование — спермограмма, и сдать её проще в самом начале, чем после года женских обследований. Один плохой результат сам по себе ничего не значит: сперматозоиды созревают около двух с половиной месяцев, и любая болезнь с температурой портит анализ надолго, поэтому его повторяют. Если отклонения подтвердились, подключается уролог: осмотр, УЗИ мошонки, гормоны, а при очень малом числе сперматозоидов — генетическое обследование.

Чем помогают

Выбор зависит от найденной причины, разброс большой.

• Если нет овуляции, её вызывают препаратами в таблетках, а при поликистозных яичниках добавляют средства, улучшающие чувствительность к инсулину. Следующая ступень — гормоны в уколах под контролем УЗИ.
• Хирургия помогает при эндометриозе, при миомах, деформирующих полость матки, при варикоцеле. Восстанавливать повреждённые трубы берутся редко: результат зависит от степени повреждения, и часто разумнее сразу идти в ЭКО.
• Внутриматочная инсеминация — сперму вводят прямо в матку; метод простой, годится при лёгких отклонениях и при донорской сперме.
• ЭКО, когда оплодотворение происходит вне тела. При тяжёлом мужском факторе сперматозоид вводят в яйцеклетку под микроскопом, а при полном отсутствии сперматозоидов в эякуляте их иногда получают прямо из ткани яичка.
• Донорские яйцеклетки и сперма. Правила донорства, анонимности и возраста пациентов различаются от страны к стране, и это стоит выяснить до того, как начнёте.

О чём предупреждают редко, а знать стоит. При стимуляции яичников бывает синдром гиперстимуляции: живот распирает, быстро набирается вес, становится трудно дышать — с такими признаками связываются с клиникой немедленно. Перенос нескольких эмбрионов повышает вероятность двойни, а вместе с ней и риск преждевременных родов, поэтому сегодня чаще переносят один. После ЭКО немного выше риск внематочной беременности. И если предстоит химиотерапия или облучение, о заморозке спермы или яйцеклеток нужно говорить до начала лечения, а не после.

Что не работает: добавки «для фертильности», травяные сборы и иглоукалывание убедительных доказательств не имеют, а препараты, стимулирующие яичники, при необъяснимом бесплодии не повышают шансы женщинам с нормальной овуляцией.

Когда «не получается» — симптом другой болезни

Иногда бесплодие оказывается не диагнозом, а первым проявлением чего-то, что нужно лечить само по себе. Не откладывайте визит, если есть хоть что-то из этого:

• из груди выделяется молоко вне кормления, особенно вместе с головными болями или выпадением боковых полей зрения — так проявляет себя опухоль гипофиза;
• месячные прекратились до сорока лет, появились приливы и ночная потливость — преждевременное истощение яичников затрагивает не только фертильность, но и кости и сосуды;
• в яичке прощупывается уплотнение, оно изменило размер или стало тяжёлым — рак яичка нередко обнаруживают именно при обследовании по поводу бесплодия, и лечится он тем лучше, чем раньше найден;
• боли внизу живота с выделениями и температурой — острое воспаление в малом тазу лечат срочно, каждый упущенный день добавляет рубцов на трубах;
• сильная боль при месячных и при близости, из-за которой приходится менять привычную жизнь, — типичная картина эндометриоза, который в среднем находят с многолетним опозданием.

Онлайн-консультация

Дистанционно удобно сделать первый и самый непонятный шаг: понять, пора ли обследоваться и с чего начать, чтобы не потерять полгода на анализы не в том порядке. Врач разберёт цикл и историю обоих партнёров, скажет, какие исследования имеют смысл именно у вас и в какой день цикла их сдавать, поможет прочитать уже готовые результаты — в том числе спермограмму, которую трудно понять самостоятельно. Это же спокойный способ обсудить принимаемые лекарства и вопросы, которые неловко задавать вслух. Признаки из списка выше и подозрение на гиперстимуляцию яичников дистанционно не разбирают — здесь нужен очный приём.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.