Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек

Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (АДПКБП) — это наследственное заболевание, которое вызывает образование небольших кист, заполненных жидкостью, в почках.

Хотя дети, страдающие АДПКБП, рождаются с этим заболеванием, оно редко вызывает какие-либо заметные проблемы, пока кисты не вырастут достаточно большими, чтобы повлиять на функцию почек.

В большинстве случаев это не происходит до тех пор, пока человеку не исполнится от 30 до 40 лет. 

Реже у детей или пожилых людей могут наблюдаться заметные симптомы в результате АДПКБП.

Когда АДПКБП достигает этой стадии, она может вызвать широкий спектр проблем, включая:

• боль в животе (абдоминальная боль)
• высокое кровяное давление (гипертония)
• кровь в моче (гематурия), которая не всегда заметна невооруженным глазом
• потенциально серьезные инфекции верхних мочевыводящих путей (ИМП)
• камни в почках

Функция почек может постепенно ухудшаться, пока не будет потеряно столько, что наступит почечная недостаточность.

Узнайте больше о симптомах АДПКБП и диагностике АДПКБП.

Что вызывает АДПКБП

АДПКБП вызывается генетической ошибкой, которая нарушает нормальное развитие некоторых клеток в почках и вызывает рост кист.

Известно, что ошибки в 1 из 2 различных генов вызывают АДПКБП.

Затронутые гены являются:

• PKD1, который составляет около 78% случаев
• PKD2, который составляет около 15% случаев

Оба типа АДПКБП имеют одинаковые симптомы, но они, как правило, более серьезны при PKD1.

У ребенка есть 1 из 2 (50%) шансов развить АДПКБП, если у одного из его родителей есть дефектный ген PKD1 или PKD2.

Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек (АРПКБП) — это более редкий тип заболевания почек, которое может быть унаследовано только в том случае, если оба родителя несут дефектный ген. В этом типе проблемы обычно начинаются намного раньше, в детстве.

Ненаследственная АДПКБП

В 1 из 4 (25%) случаев у человека развивается АДПКБП без известной семейной истории этого заболевания.

Это может быть связано с тем, что заболевание никогда не диагностировалось у родственника, или родственник с заболеванием мог умереть до того, как его симптомы были распознаны.

Примерно в 1 из 10 случаев АДПКБП мутация развивается впервые у пораженного человека. Неизвестно, что вызывает это.

Пораженный человек может передать дефектный ген своим детям так же, как и тот, кто унаследовал его от родителя.

Кто подвержен риску

АДПКБП является наиболее распространенным наследственным заболеванием, поражающим почки, хотя оно все еще относительно редко встречается.

По оценкам, от 1 на 1000 до 2500 человек в Великобритании страдает АДПКБП. Это означает, что в Великобритании может быть от 30 000 до 70 000 человек с этим заболеванием.

Лечение АДПКБП

В настоящее время не существует лекарства от АДПКБП, однако:

• здоровый образ жизни может помочь защитить функцию почек
• доступны различные методы лечения для управления проблемами, вызванными этим заболеванием

Большинство проблем, таких как высокое кровяное давление, боль и ИМП, можно лечить с помощью лекарств, хотя вам может потребоваться операция для удаления любых крупных камней в почках, которые развиваются.

Если заболевание достигнет стадии, когда почки не смогут функционировать должным образом, есть 2 основных варианта лечения:

• диализ, где машина используется для имитации функций почек
• трансплантация почки, где здоровая почка удаляется у живого или недавно умершего донора и имплантируется человеку с почечной недостаточностью

Лекарство под названием толваптан можно использовать для замедления образования кист и защиты функции почек.

Прогноз

Прогноз при АДПКБП сильно варьируется. У некоторых людей почечная недостаточность развивается вскоре после постановки диагноза, в то время как другие могут прожить остаток своей жизни с относительно хорошо функционирующими почками.

В среднем около половины людей с АДПКБП нуждаются в лечении почечной недостаточности к тому времени, когда им исполнится 60 лет.

Помимо почечной недостаточности, АДПКБП также может вызвать ряд других потенциально серьезных проблем, таких как сердечные приступы и инсульты, вызванные высоким кровяным давлением, или кровоизлияние в мозг (субарахноидальное кровоизлияние), вызванное выбуханием в стенке кровеносного сосуда в мозге (аневризма головного мозга).

Информация о вас

Если у вас АДПКБП, ваша клиническая группа передаст информацию о вас в Национальную службу регистрации врожденных аномалий и редких заболеваний (NCARDRS).

Это помогает ученым искать лучшие способы предотвращения и лечения этого заболевания. Вы можете отказаться от регистрации в любое время.

Почки

Почки — это 2 бобовидных органа, расположенные по обеим сторонам задней части тела, прямо под ребрами.

Основная роль почек — фильтровать продукты отходов из крови и выводить их из организма с мочой.

Почки также играют важную роль в:

• поддержании здорового уровня кровяного давления
• поддержании баланса соли и воды
• производстве гормонов, необходимых для производства крови и костей

 Симптомы Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек 

Симптомы аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек (АДПКБП) вызваны ростом заполненных жидкостью мешков (кист) в почках.

Хотя АДПКБП присутствует с рождения, она может не вызывать каких-либо очевидных проблем, пока кисты не достигнут размера, при котором они значительно влияют на то, насколько хорошо работают ваши почки.

В большинстве случаев это не происходит до 30–60 лет.

Рост кист в конечном итоге может привести к увеличению размера ваших почек.

Почки пожилых людей с АДПКБП могут быть намного больше, чем у взрослых, у которых нет этого состояния.

Проблемы, вызванные АДПКБП

Рост кист в ваших почках может вызвать широкий спектр проблем, в том числе:

• боль в животе, боку или пояснице
• кровь в моче (гематурия)
• высокое кровяное давление (гипертония)
• камни в почках
• инфекции мочевыводящих путей (ИМП)
• в конечном итоге, потеря функции почек (хроническая болезнь почек или ХБП)

Боль

Боль в животе, боку или пояснице часто является первым заметным симптомом АДПКБП.

Она может быть сильной, но обычно кратковременной, длящейся от нескольких минут до нескольких дней.

Общие причины боли, связанной с АДПКБП, включают:

• увеличение кисты
• кровотечение в одну или несколько кист
• камень в почке
• инфекция почки или другой части вашей мочевыводящей системы, такой как мочевой пузырь (ИМП)

Кровь в моче

Кровь в моче (гематурия) является еще одним распространенным начальным симптомом АДПКБП.

Хотя это часто может быть пугающим симптомом, обычно это не вызывает беспокойства, и в большинстве случаев проходит в течение недели без лечения.

Но вам следует обратиться к терапевту, если вы заметили кровь в моче, чтобы исключить другие возможные причины, такие как новообразование в мочевом пузыре.

Высокое кровяное давление

Многие специалисты считают высокое кровяное давление первым эффектом АДПКБП, но поскольку оно часто не вызывает никаких очевидных симптомов, оно обычно выявляется только при рутинном обследовании.

Симптомы возникают только тогда, когда кровяное давление достигает очень высокого уровня, что бывает редко.

В таких случаях симптомы могут включать:

• постоянную головную боль
• размытое или двойное зрение
• кровотечение из носа
• одышку

Немедленно обратитесь к терапевту, если у вас возникнут эти симптомы, чтобы можно было установить причину.

Нелеченное или плохо контролируемое высокое кровяное давление является основным фактором риска для ряда серьезных заболеваний, включая инфаркт, инсульт и почечную недостаточность.

Камни в почках

Наличие АДПКБП повышает риск развития камней в почках.

Небольшие камни в почках могут выходить из ваших почек без каких-либо симптомов.

Но большие камни могут застрять в почке или трубке, соединяющей почку с мочевым пузырем (мочеточник), вызывая такие проблемы, как:

• сильная боль в спине или боку живота или, иногда, в паху – боль может длиться минуты или часы, с безболезненными интервалами между ними
• беспокойство и неспособность лежать спокойно
• тошнота
• частое мочеиспускание
• кровь в моче

Обратитесь за советом к 112 или запишитесь на срочную консультацию к терапевту, если вы думаете, что у вас камень в почке.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП)

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) обычно классифицируются на 2 группы: нижние ИМП и верхние ИМП.

Нижняя ИМП — это инфекция, которая развивается в мочевом пузыре или уретре, трубке, которая выводит мочу из организма.

Верхняя ИМП — это инфекция, которая развивается в почках или мочеточниках.

АДПКБП не повышает риск развития нижних ИМП, таких как инфекции мочевого пузыря (цистит), но это может означать, что любые нижние ИМП, которые у вас развиваются, могут распространиться на ваши почки и стать потенциально серьезными верхними ИМП.

Симптомы нижней ИМП могут включать:

• мутную мочу
• потребность мочиться чаще, как днем, так и ночью или и то, и другое
• боль или дискомфорт при мочеиспускании
• неотложная потребность помочиться, когда становится труднее сдерживать мочу
• неприятно пахнущую мочу

Симптомы верхней ИМП могут включать:

• высокую температуру
• неконтролируемую дрожь
• тошноту
• рвоту
• диарею

Обратитесь за советом к 112 или запишитесь на срочную консультацию к терапевту, если у вас АДПКБП и вы думаете, что у вас ИМП. Вам может потребоваться лечение, чтобы предотвратить распространение инфекции в кисты в ваших почках.

Хроническая болезнь почек (ХБП)

Большинство людей с АДПКБП в конечном итоге теряют значительную часть функции почек.

Потеря функции почек, вызванная повреждением почек, известна как хроническая болезнь почек (ХБП).

ХБП обычно не вызывает симптомов, пока не достигнет продвинутой стадии, известной как стадия 4 ХБП, когда потеряно около 75% функции почек.

Самая продвинутая стадия ХБП (стадия 5) называется почечной недостаточностью или терминальной стадией почечной болезни.

В этом случае диализ, когда продукты отходов и избыток жидкости удаляются из крови, необходим для поддержания жизни человека.

Симптомы почечной недостаточности включают:

• снижение аппетита и потеря веса
• опухшие лодыжки, ступни или руки (отек)
• одышку
• увеличение потребности мочиться, особенно ночью
• зуд кожи
• тошноту
• у мужчин эректильную дисфункцию
• у женщин отсутствие менструаций (аменорею)
• трудности с концентрацией внимания

Почечная недостаточность редко возникает внезапно, и варианты лечения должны быть обсуждены и выбран план лечения до достижения этой стадии.

 Диагностика Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек 

Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (АДПКБ) обычно диагностируется у взрослых старше 30 лет, поскольку симптомы обычно не начинаются до этого возраста.

При постановке диагноза ваш терапевт спросит о ваших симптомах и семейном анамнезе.

Если ваши почки увеличены, ваш терапевт может прощупать их в животе.

Ваш терапевт также может назначить некоторые анализы.

Анализ мочи и крови

Ваш терапевт измерит ваше кровяное давление, чтобы узнать, не выше ли оно нормы.

Он также может провести другие анализы, такие как:

• анализ мочи для проверки наличия крови или белка в моче
• анализ крови, чтобы оценить скорость фильтрации крови вашими почками

Анализ крови на СКФ

Эффективным способом оценки работы ваших почек является расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

СКФ — это показатель того, сколько миллилитров (мл) крови ваши почки способны фильтровать от отходов в минуту.

Здоровая пара почек должна быть способна фильтровать более 90 мл крови в минуту.

Сканирование

Ваш терапевт также назначит вам ультразвуковое исследование для выявления кист в почках или других органах, таких как печень.

Ультразвуковое исследование — это безболезненная процедура, при которой небольшой датчик перемещается по коже над почками.

Датчик излучает высокочастотные звуковые волны, которые используются для создания изображения внутренней части вашего тела.

В некоторых случаях вам может потребоваться КТ или МРТ. Они покажут ваши почки более подробно.

МРТ будет рекомендовано, если в вашей семье есть случаи аневризм головного мозга.

Аневризма головного мозга — это выпячивание в кровеносном сосуде головного мозга, вызванное слабостью стенки кровеносного сосуда.

Скрининг

Скрининг людей, которым известно, что они подвержены риску развития АДПКБ из-за семейного анамнеза этого состояния, является спорным вопросом в медицинском сообществе.

Некоторые утверждают, что скрининг малоэффективен, поскольку в настоящее время нет лечения, чтобы остановить развитие АДПКБ.

Сообщение человеку о том, что у него АДПКБ и, вероятно, в будущем разовьется почечная недостаточность, также может вызвать у него стресс и тревогу.

Другие утверждают, что, хотя предотвратить АДПКБ невозможно, скрининг может помочь выявить кисты, и возможно лечение высокого кровяного давления (гипертонии), связанного с АДПКБ, что может снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Если диагноз известен, осложнения не станут сюрпризом и могут быть своевременно и адекватно устранены.

Существует также лечение под названием толваптан, которое может замедлить рост кист и может быть полезным в некоторых случаях.

Если вы рассматриваете возможность прохождения скрининга на АДПКБ или скрининга своих детей, вам следует обсудить преимущества и недостатки скрининга со своим терапевтом, партнером и семьей.

Вы также можете попросить направление к нефрологу.

Как проводится скрининг

Существует 2 метода, которые можно использовать для подтверждения диагноза АДПКБ.

Они:

• использование ультразвукового исследования, КТ или МРТ для проверки наличия аномалий почек
• в особых случаях использование генетических анализов крови для определения того, унаследовали ли вы один из генетических дефектов, известных как причина АДПКБ в вашей семье — но поскольку эти генетические тесты дороги и могут быть трудными для интерпретации, они в настоящее время не проводятся в обычном порядке

Важно знать, что ни один из тестов не является полностью точным и может не всегда выявлять АДПКБ, даже если у вас есть это состояние.

Визуализирующие тесты могут пропустить очень маленькие кисты у молодых людей и потребуют повторения позже в жизни.

Генетическое тестирование более чувствительно и точно в диагностике АДПКБ, но может быть отрицательным у 10% людей с АДПКБ.

 Лечение Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек 

В настоящее время не существует лекарства от аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек (АДПКБ), и остановить образование кист в почках невозможно.

Но есть некоторые потенциально полезные лекарства, такие как толваптан, которые иногда можно использовать для замедления скорости роста кист.

Различные проблемы, связанные с АДПКБ, такие как высокое кровяное давление (гипертония), боль и камни в почках, также можно лечить.

Если вам диагностировали АДПКБ, обычно вас будет наблюдать нефролог, который поможет разработать подходящий план лечения.

План также будет включать в себя то, что вы хотите делать, если ваши почки перестанут работать достаточно эффективно (почечная недостаточность).

Высокое кровяное давление

Обычно для лечения высокого кровяного давления у людей с АДПКБ используются лекарства.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) — это 2 наиболее широко используемых препарата.

Есть также некоторые изменения образа жизни, которые вы можете внести, чтобы помочь снизить кровяное давление, например, сократить потребление соли менее чем до 6 г в день (6 г соли — это примерно 1 чайная ложка).

Боль

Во многих случаях АДПКБ любая боль, которую вы испытываете, может быть облегчена путем лечения основной причины, такой как камни в почках или инфекция мочевыводящих путей (ИМП).

Если вам нужно принять обезболивающее, парацетамол — лучший препарат, который следует попробовать в первую очередь.

Если ваша боль особенно сильная, вам могут назначить более сильное обезболивающее, такое как трамадол или оксикодон.

Обычно рекомендуется избегать нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен.

Это связано с тем, что они могут нарушить функцию почек и повлиять на лекарства, назначенные для контроля кровяного давления.

Но короткий курс НПВП иногда может быть безопасен для людей с хорошо контролируемым кровяным давлением и относительно нормальной функцией почек.

Антидепрессанты или противосудорожные препараты, которые обычно используются для лечения эпилепсии, могут быть назначены при хронической боли. Эти лекарства также могут использоваться для облегчения некоторых видов боли.

Иногда большие кисты можно дренировать, чтобы облегчить боль, вызванную повышенным давлением.

Камни в почках

Небольшие камни в почках выходят из организма с мочой. При необходимости вам могут дать сильное обезболивающее и лекарство, чтобы остановить тошноту или рвоту.

Обильное питье воды увеличит поток мочи, что поможет вывести камень в мочевой пузырь.

Если камень в почке слишком велик, чтобы выйти естественным путем, вам может потребоваться лечение, чтобы помочь его удалить.

Возможные варианты лечения включают:

• использование звуковых волн для разбивания камня на более мелкие части (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия или ЭУВЛ)
• проведение тонкого телескопического инструмента, называемого уретероскопом, через уретру для удаления или разбивания камня

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП)

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) часто можно лечить 7-14-дневным курсом антибиотиков в таблетках.

Во время инфекции следует пить много жидкости, чтобы поддерживать гидратацию.

Парацетамол можно использовать для облегчения боли и снижения температуры.

Важно как можно скорее обратиться к своему врачу, если у вас появятся симптомы ИМП, так как она может распространиться на кисты в почках, если ее не лечить.

Инфекция в кистах труднее поддается лечению, потому что антибиотикам может быть трудно проникнуть в них.

Если инфекция сохраняется, несмотря на лечение антибиотиками, инфицированные кисты могут потребоваться дренировать во время операции или с помощью иглы, введенной через кожу.

Если у вас тяжелые, постоянные или часто рецидивирующие ИМП, вам может потребоваться операция по удалению одной или обеих почек, за которой последует диализ или пересадка почки.

Почечная недостаточность

Вам будут делать анализы крови через разные промежутки времени, чтобы контролировать функцию почек.

Вам следует обсудить со своими врачами, какое лечение вы хотели бы получить, если ваше состояние достигнет стадии, когда ваши почки перестанут работать полностью (почечная недостаточность).

Два основных варианта лечения почечной недостаточности:

• диализ, когда машина имитирует некоторые функции ваших почек
• пересадка почки, когда здоровая почка удаляется у живого или недавно умершего донора и имплантируется человеку с почечной недостаточностью

Для выживания нужна только одна почка. Это означает, что, в отличие от других видов донорства органов, живой человек может пожертвовать почку.

Лучше всего подходят близкие родственники, поэтому вы можете захотеть узнать, готов ли родственник пройти обследование, чтобы узнать, является ли он подходящим донором.

Некоторые люди с почечной недостаточностью решают не делать диализ или пересадку почки, предпочитая простое лечение своих симптомов.

Например, человек может выбрать этот вариант, если маловероятно, что диализ значительно продлит его жизнь или улучшит качество жизни.

Если сделан этот выбор, будет предоставлено поддерживающее лечение для облегчения симптомов, чтобы сделать конец жизни максимально комфортным.

Толваптан

Толваптан — это лекарство, рекомендованное Национальным институтом здравоохранения и совершенствования ухода (NICE) для лечения АДПКБ у взрослых.

Он может быть использован для замедления роста кист, уменьшения общего роста почек и сохранения функции почек на более длительный срок.

Но толваптан можно использовать только у взрослых, у которых:

• хроническая болезнь почек (стадия 2 или 3) в начале лечения
• есть признаки быстро прогрессирующей болезни почек

Толваптан выпускается в форме таблеток и принимается два раза в день в разделенных дозах.

Общие побочные эффекты включают:

• жажда
• частое мочеиспускание
• потребность мочиться ночью

Также сообщалось о химически вызванном повреждении печени (гепатотоксичности) у некоторых людей, принимающих толваптан при АДПКБ.

Если вы принимаете толваптан, вам необходимо будет часто наблюдаться в больничных клиниках.

Предотвращение травм

Если у вас АДПКБ, ваши почки будут более уязвимы к травмам. Например, внезапный удар или травма почек могут привести к разрыву кист и кровотечению, что вызовет сильную боль.

Обычно рекомендуется избегать всех видов контактных видов спорта, таких как регби и футбол.

 Осложнения Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек 

Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (АДПКБП) иногда может приводить к потенциально серьезным осложнениям в других частях тела, помимо почек.

Кисты печени

У многих людей с АДПКБП развиваются кисты в других органах, а также в почках. Печень также часто поражается АДПКБП.

Кисты, которые развиваются в печени, обычно не нарушают нормальную функцию печени, но иногда могут инфицироваться или вызывать такие симптомы, как:

• боль в животе (абдоминальная)
• вздутие живота и дискомфорт
• в редких случаях, желтуха кожи и белков глаз из-за повреждения печени (jaundice) 

В большинстве случаев эти симптомы проходят без необходимости лечения.

В редких случаях, когда большая киста вызывает сильную или постоянную боль, может потребоваться хирургическое вмешательство для дренирования кисты.

Очень редко печень может настолько сильно увеличиться, что перестанет нормально функционировать.

В таких случаях может потребоваться хирургическое удаление части печени или проведение полной трансплантации печени.

Сердечно-сосудистые заболевания

В результате высокого кровяного давления люди с АДПКБП также имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

ССЗ - это общий термин, который относится к состояниям, влияющим на сердце и кровеносные сосуды, и включает:

• ишемическую болезнь сердца, где кровоснабжение сердца становится ограниченным
• инсульт, когда кровоснабжение части мозга блокируется, вызывая необратимое повреждение мозга
• сердечный приступ, когда кровоснабжение сердца внезапно блокируется, вызывая необратимое повреждение сердечной мышцы

Если вы подвержены риску развития ССЗ, вам может быть назначен препарат, называемый статином, для снижения уровня холестерина.

Внесение здоровых изменений в образ жизни, таких как отказ от курения, сокращение потребления алкоголя, регулярные физические упражнения и сбалансированное питание, также может снизить риск развития ССЗ.

Аневризмы головного мозга

Аневризма - это выпячивание в кровеносном сосуде, вызванное слабостью стенки кровеносного сосуда.

По мере прохождения крови через ослабленную часть сосуда кровяное давление вызывает ее выпячивание наружу, как воздушный шар.

Аневризмы головного мозга чаще встречаются у людей с АДПКБП, чем у людей в общей популяции, вероятно, потому, что высокое кровяное давление влияет на ослабленные стенки кровеносных сосудов.

Аневризма головного мозга обычно не вызывает никаких заметных симптомов, если она не лопнет (разрывается).

Разрыв аневризмы вызывает кровотечение на поверхности мозга. Это известно как субарахноидальное кровоизлияние.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния могут включать:

• внезапную мучительную головную боль, часто описываемую как внезапный удар по голове, вызывающий интенсивную боль, не похожую ни на что, испытанное ранее
• скованность в шее
• тошноту и рвоту
• чувствительность к свету (фотофобия)
• размытое или двойное зрение
• спутанность сознания
• симптомы, похожие на инсульт, такие как невнятная речь и слабость на 1 стороне тела
• потеря сознания или неконтролируемые судороги

Субарахноидальное кровоизлияние - это неотложное медицинское состояние, требующее немедленного лечения для предотвращения серьезных осложнений, повреждения мозга и смерти.

Немедленно позвоните по номеру 112 и вызовите скорую помощь, если вы думаете, что у вас или у кого-то из ваших знакомых происходит субарахноидальное кровоизлияние.

Скрининг

По оценкам, около 10% людей с АДПКБП заболевают аневризмой головного мозга. Но у большинства людей не будет никаких симптомов, и аневризма головного мозга вряд ли вызовет проблему.

Люди с АДПКБП, у которых также есть семейный анамнез субарахноидальных кровоизлияний, подвергаются большему риску.

Если у вас АДПКБП и семейный анамнез субарахноидальных кровоизлияний, вам обычно предложат МР-ангиографию для проверки наличия аневризм в вашем мозге.

МР-ангиография использует магнитное поле и радиоволны для получения изображений ваших артерий и кровотока в них.

Если не обнаружено или обнаружены только небольшие аневризмы, вам предложат дальнейшие сканирования с интервалами от 1 до 5 лет для проверки наличия новых кровоизлияний или увеличения размера существующего.

Если обнаружена аневризма определенного размера и ваш врач считает, что существует риск ее разрыва в будущем, он может порекомендовать вам операцию или процедуру для предотвращения этого.