Диабетический кетоацидоз

Кетоацидоз — то, чем заканчивается нехватка инсулина, если её вовремя не заметить. Клетки перестают получать глюкозу, организм переключается на жир, и в крови копятся кетоны — кислоты, от которых кровь буквально закисляется. Состояние разворачивается за часы, лечится только в стационаре и остаётся одной из немногих причин, по которым от диабета умирают. Обнадёживает другое: почти всегда ему предшествуют два-три узнаваемых дня, когда всё ещё можно перехватить дома или звонком врачу.

Что происходит внутри

Инсулин работает как ключ: без него глюкоза остаётся в крови и не попадает в клетки. Клетки голодают, хотя сахара вокруг много, и организм начинает жечь жир — топливо, для которого ключ не нужен. Побочный продукт такого горения и есть кетоны. В небольшом количестве они безобидны и появляются у любого человека натощак, но без инсулина их производство не останавливается, и кислотность крови уходит за пределы, при которых сердце и ферменты работают нормально.

Параллельно идёт вторая линия. Избыток глюкозы почки выводят с мочой, вода уходит следом — отсюда жажда и литры мочи. За сутки-двое теряется несколько литров жидкости, а вместе с ней калий. Рвота ускоряет всё вдвое: пить уже не получается. Именно обезвоживание и потеря калия, а не сами по себе высокие цифры сахара, делают кетоацидоз опасным для жизни.

Чаще всего это первый тип диабета, в том числе как самое первое проявление болезни у ребёнка, которому диагноз ещё не поставлен. Но при втором типе кетоацидоз тоже бывает: у тех, кто уже на инсулине, на фоне тяжёлой инфекции и при приёме некоторых сахароснижающих таблеток.

Как это выглядит со стороны

Картина складывается за несколько часов, реже — за сутки. У детей и у тех, кто на помпе, быстрее.

• Неутолимая жажда и мочеиспускание каждый час, в том числе ночью.
• Тошнота, рвота, боль в животе — иногда настолько сильная, что думают об аппендиците.
• Дыхание становится глубоким, шумным и тяжёлым, будто человек только что бежал, хотя он лежит.
• Запах ацетона изо рта — резкий и сладковатый, похожий на жидкость для снятия лака.
• Сухая кожа и потрескавшиеся губы, запавшие глаза, слабость.
• Сонливость, заторможенность, трудно связно ответить на вопрос.
• Расплывчатое зрение, иногда — судороги в икрах от потери солей.

Отдельно стоит запомнить сочетание «высокий сахар плюс рвота». У человека с диабетом это по умолчанию считается кетоацидозом, пока не доказано обратное, и списывать рвоту на отравление здесь нельзя.

Когда вызывать скорую

Не ждите утра и не пытайтесь справиться дома, если есть хотя бы один из признаков:

• кетоны крови выше 3 ммоль/л или две и более «плюсов» на полоске для мочи;
• рвота, из-за которой не удаётся пить и колоть еду;
• шумное глубокое дыхание, запах ацетона, спутанность или сонливость;
• сахар остаётся высоким после двух подколок короткого инсулина подряд;
• сильная боль в животе;
• те же симптомы у человека, которому диабет пока не ставили, — жажда, потеря веса, частое мочеиспускание, а теперь ещё и рвота с сонливостью;
• кетоны высокие, а сахар при этом нормальный или чуть повышенный (об этом ниже — случай особенно коварный).

За руль в таком состоянии не садятся: сознание может уйти по дороге. Попросите отвезти вас или вызовите скорую — в большинстве европейских стран это номер 112. Возьмите с собой инсулин, глюкометр и список всего, что принимаете; названия таблеток от диабета врачу нужны обязательно.

Кетоны: чем мерить и что значат цифры

Измерить кетоны можно двумя способами. Полоски для мочи дешевле и есть в любой аптеке, но показывают вчерашний день: вещество, на которое они реагируют, появляется в моче с задержкой и так же с задержкой исчезает. Приборы, определяющие кетоны в капле крови, дороже, зато показывают ситуацию прямо сейчас, и именно на них ориентируются, решая, ехать ли в больницу. Всем, кто на инсулине, такой прибор дома желателен, а семье ребёнка с диабетом — необходим.

Ориентиры для крови приняты такие: ниже 0,6 миллимоля на литр — обычный фон; от 0,6 до 1,5 — повышено, стоит выпить воды, подколоть инсулин по своей схеме и перемерить через два часа; от 1,5 до 3 — вы уже на пути к кетоацидозу и нужен разговор с врачом сегодня же; выше 3 — счёт идёт на часы, это повод для скорой.

Цифры условны, а приборы у разных производителей слегка расходятся, поэтому свои личные пороги лучше обсудить с врачом заранее, а не в тот момент, когда уже тошнит. Мерить кетоны имеет смысл в четырёх ситуациях: сахар выше 14 ммоль/л дважды подряд, любая болезнь с температурой, рвота или понос независимо от сахара, и просто плохое самочувствие без объяснимой причины.

Что запускает кетоацидоз

Он почти никогда не возникает на ровном месте. Обычно срабатывает одна из причин:

• инфекция — от гриппа и пневмонии до воспаления мочевых путей и зуба: потребность в инсулине растёт, а человек, наоборот, снижает дозу, потому что не ест;
• пропущенные или намеренно уменьшенные дозы, закончившийся инсулин, испорченный жарой картридж;
• сбой помпы: перегнулся катетер, воспалилось место установки, отклеился пластырь. Запаса длинного инсулина у помпы нет, поэтому кетоны появляются уже через несколько часов;
• впервые начавшийся диабет первого типа, принятый за кишечную инфекцию или похудение «от стресса»;
• инфаркт, инсульт, травма, операция, тяжёлый стресс;
• глюкокортикоиды — гормональные препараты при воспалительных болезнях резко повышают потребность в инсулине;
• алкоголь, особенно вместе с несколькими днями без нормальной еды;
• беременность: кетоацидоз развивается быстрее и при более низком сахаре.

Отдельного упоминания заслуживает редкий, но по-настоящему опасный вариант — кетоацидоз при нормальном сахаре. Он встречается при приёме ингибиторов НГЛТ-2, их же называют глифлозинами: это таблетки, выводящие лишнюю глюкозу с мочой, их назначают при диабете второго типа, а иногда при болезнях сердца и почек. Сахар на глюкометре выглядит спокойно — 8, 10, порой и вовсе 6, — а кетоны тем временем растут. Нормальные цифры успокаивают и пациента, и врача скорой, и диагноз ставят с опозданием. Если вы принимаете такие таблетки, запомните: тошнота, рвота, одышка или непонятная слабость — повод измерить кетоны, а не сахар, и сказать врачу, что вы на этом препарате. Риск особенно велик при голодании, обезвоживании, алкоголе и вокруг операций, поэтому перед плановым вмешательством такие таблетки обычно отменяют заранее.

Что делают в больнице

Лечение отработано и в целом одинаково везде. Первым делом капают солевые растворы, восполняя недостающие литры. Затем начинают непрерывное введение короткого инсулина через капельницу малыми дозами: задача не обрушить сахар, а плавно остановить образование кетонов. Отдельно и очень внимательно следят за калием. Пока инсулина не хватало, калий уходил из клеток и выводился с мочой, а как только инсулин пошёл, остатки быстро возвращаются внутрь клеток, и уровень в крови может рухнуть до цифр, опасных для сердца, — поэтому калий добавляют в капельницу и перепроверяют каждые несколько часов.

Параллельно ищут причину: анализы, снимок лёгких, кардиограмма, посевы. У детей и подростков опасаются отёка мозга, поэтому жидкость вводят по расчёту, а не «побольше и побыстрее». Когда кетоны опускаются до безопасных, кислотность выравнивается и человек снова может есть и пить, капельницу отменяют и переводят на привычные уколы; обычно на это уходит от одного до трёх дней.

Разговор перед выпиской — самая полезная часть госпитализации. Стоит честно разобрать с врачом, что именно случилось: закончился инсулин, не заметили инфекцию, побоялись колоть при отсутствии аппетита. Повторный кетоацидоз почти всегда воспроизводит первый сценарий.

Дни болезни: правила, которые предотвращают большинство случаев

Простуда, отравление, температура — самое частое начало. На этот случай у каждого, кто на инсулине, должна быть заранее оговорённая с врачом схема действий. Общая её логика такая:

• базальный инсулин не отменяют никогда, даже если человек совсем не ест. Именно этот шаг чаще всего и приводит в реанимацию;
• сахар мерят каждые два-четыре часа, кетоны — при высоком сахаре и при любой рвоте;
• пьют часто и понемногу: при высоком сахаре воду, при низком — сладкое питьё маленькими глотками;
• если твёрдая пища не идёт, углеводы заменяют жидкими: соком, киселём, сладким чаем;
• дополнительные подколки короткого инсулина делают по заранее полученной схеме, а не наугад;
• на помпе при высоком сахаре с кетонами инсулин вводят шприц-ручкой, не дожидаясь, пока помпа исправится, а систему меняют целиком;
• рядом желательно, чтобы кто-то был: при спутанности сознания человек себя уже не оценивает трезво.

Дома всегда стоит держать запас инсулина обоих типов, рабочий глюкометр с полосками, непросроченный тест на кетоны и записанный номер лечащего врача. Срок годности кетоновых полосок проверяйте раз в несколько месяцев: они лежат без дела годами и портятся ровно к тому дню, когда понадобились.

Онлайн-консультация

Дистанционно удобно сделать то, что обычно откладывают: составить и записать личную схему на дни болезни, разобраться с показаниями глюкометра и прибора для кетонов, понять, при каких цифрах вы добавляете инсулин и на сколько единиц. Врач разберёт вашу схему, объяснит, как менять дозы при температуре и рвоте и что делать, если вы принимаете таблетки, при которых кетоацидоз возможен на нормальном сахаре. Сюда же — разбор уже случившегося эпизода: почему он произошёл и что поменять. А вот сам кетоацидоз через экран не лечат: при высоких кетонах, рвоте или спутанности сознания нужна скорая.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.