Гестационный диабет

Диагноз, который почти всегда приходит неожиданно: женщина прекрасно себя чувствует, никаких жалоб нет, и вдруг по результату теста ей говорят, что у неё диабет беременных. Первая реакция обычно одинаковая — испуг и чувство вины за съеденное. Обе эмоции здесь лишние. Гестационный диабет — не следствие любви к сладкому, а следствие того, как гормоны плаценты меняют обмен веществ. Он хорошо поддаётся контролю, у большинства уходит сразу после родов, и почти все риски, о которых пойдёт речь ниже, снимаются тем, что сахар держат в норме. Труд здесь есть, но он даёт результат, что бывает не про каждый диагноз.

Почему сахар растёт именно во время беременности

Со второй половины беременности плацента вырабатывает всё больше гормонов, которые нужны растущему ребёнку, но заодно мешают инсулину работать. Клетки становятся к нему менее чувствительными, и чтобы удержать сахар на прежнем уровне, поджелудочной железе приходится выпускать инсулина куда больше обычного. Здоровая железа с этим справляется. Если её запас прочности невелик, она отстаёт — и сахар в крови начинает подниматься.

Отсюда и особенности болезни. Она почти никогда не начинается в первые недели: типичный срок — второй и третий триместр, когда гормональная нагрузка максимальна. Она обычно не даёт симптомов, потому что уровень сахара повышается умеренно. И она чаще всего проходит вскоре после родов, когда плацента, создавшая всю ситуацию, покидает организм.

Отдельного внимания заслуживает случай, когда высокий сахар находят рано, в первом триместре. Как правило, это не гестационный диабет, а диабет второго типа, который существовал и до беременности, просто его никто не искал. Ведут его иначе: нужны более жёсткий контроль с самого начала, проверка глаз и почек и понимание, что высокий сахар в первые недели влияет на закладку органов ребёнка. Поэтому раннюю находку нельзя оставлять как «просто беременный диабет, пройдёт».

Кто в группе риска и как ставят диагноз

Заболеть может любая женщина, но вероятность выше, если:

• есть лишний вес, особенно при индексе массы тела 30 и выше;
• гестационный диабет уже был в предыдущую беременность;
• прошлый ребёнок родился крупным — около четырёх с половиной килограммов и больше;
• диабет есть у родителей, брата или сестры;
• есть синдром поликистозных яичников;
• вы старше — риск растёт с возрастом, а точный порог, с которого начинают проверять, в разных странах свой;
• вы происходите из Южной Азии, Африки, Карибского региона или с Ближнего Востока — у этих групп риск выше при том же весе;
• в прошлом были необъяснимое мертворождение или очень крупный ребёнок.

Диагноз ставят по тесту с глюкозой. Утром натощак, после ночи без еды, берут кровь, дают выпить раствор глюкозы и берут кровь ещё раз — обычно через два часа, иногда и через час. Всё это занимает пару часов, в течение которых надо спокойно сидеть: прогулка по коридору изменит результат. Воду пить разрешается. Делают тест в основном между двадцать четвёртой и двадцать восьмой неделей, а если диабет беременных уже был раньше — сразу после постановки на учёт и потом повторно.

Две оговорки. Первая: подход к скринингу и сами пороговые значения в разных странах отличаются, поэтому цифры из чужой выписки или из интернета сравнивать со своими бессмысленно — ориентируйтесь на то, что скажет ваш врач. Вторая: женщинам после операций по уменьшению желудка сладкий раствор часто противопоказан, он вызывает тяжёлую реакцию; для них диагноз ставят по-другому, обычно по измерениям сахара в течение нескольких дней.

Чем это грозит маме и ребёнку

Лишний сахар свободно проходит через плаценту, а инсулин матери — нет. Ребёнок вынужден вырабатывать собственный инсулин в избытке, а инсулин — гормон роста. Отсюда почти все последствия.

• Ребёнок растёт крупнее, чем должен, причём набирает в основном на плечевом поясе и животе. Это осложняет роды, повышает вероятность травмы в родах, стимуляции и кесарева сечения.
• Околоплодных вод становится больше нормы, а это риск преждевременных родов и осложнений в родах.
• Растёт вероятность преэклампсии — состояния с высоким давлением, опасного и для матери, и для ребёнка.
• После рождения у ребёнка может резко упасть сахар: инсулина он производит много, а поток глюкозы от матери прекратился. Ещё возможны желтуха и трудности с дыханием.
• Мертворождение при плохо контролируемом сахаре случается чаще, чем при нормальном. Это редкость, и именно ради того, чтобы её не случилось, и делается вся работа по контролю.

Важно услышать вторую половину этой мысли: перечисленное — риски высокого сахара, а не риски самого диагноза. Когда сахар держится в целевых пределах, беременность у большинства женщин протекает как обычная и заканчивается рождением здорового ребёнка.

Еда и движение: то, что работает у большинства

Лечение начинают не с таблеток. Примерно у двух женщин из трёх достаточно изменить питание и добавить движения, и врачи дают на проверку этого одну-две недели, глядя на дневник измерений.

Что имеет смысл в еде:

• есть регулярно, три основных приёма и небольшие перекусы, и не пропускать завтрак — после долгого голодания сахар подскакивает сильнее;
• выбирать медленные углеводы: цельнозерновой хлеб, крупы, макароны из твёрдых сортов, бобовые, чечевицу, овсянку без добавок;
• класть на тарелку много овощей и добавлять белок — рыбу, яйца, творог, птицу, бобовые: с белком и клетчаткой углеводы усваиваются медленнее;
• убрать сладкие напитки, включая соки и смузи: жидкий сахар поднимает уровень быстрее всего;
• сладости заменить фруктами, орехами, йогуртом без добавок, но помнить, что фрукты тоже углеводы, и не съедать их разом полкило.

Чего делать не надо: садиться на голодную диету и худеть. Беременность не время для дефицита; задача — не сбросить вес, а распределить углеводы. Полностью бессахарное питание тоже не требуется.

Движение работает не хуже еды и действует быстро. Самый действенный приём — пройтись пятнадцать-двадцать минут после каждого приёма пищи: мышцы забирают глюкозу из крови без всякого инсулина, и пик после еды получается заметно ниже. В целом ориентируются примерно на два с половиной часа умеренной активности в неделю: ходьба, плавание, аквааэробика, йога для беременных. Новый для себя вид нагрузки согласуйте с врачом, а при угрозе преждевременных родов и некоторых других состояниях режим определяют отдельно.

Самоконтроль и лекарства

Вам выдадут глюкометр и научат им пользоваться. Обычно сахар измеряют утром натощак и через час после каждого приёма пищи, а результаты записывают — по этому дневнику врач и решает, хватает ли питания или пора добавлять лекарство. Значения записывают в миллимолях на литр; целевые границы назовёт ваш врач, они зависят от принятых у вас рекомендаций, и подбирать их по интернету не стоит.

Дневник полезен не только врачу. Через две-три недели вы сами начнёте видеть, какая именно каша или какой перекус даёт всплеск, а какой проходит незаметно, и питание перестанет быть набором запретов.

Если диеты и движения не хватило либо сахар изначально высокий, добавляют лекарства. Обычно это метформин в таблетках или инсулин; иногда применяют другие сахароснижающие таблетки. Назначение лекарства не значит, что вы плохо старались: с ростом срока гормональная нагрузка увеличивается, и очень часто дело просто в сроке.

Про инсулин стоит знать заранее, потому что его боятся зря. Вводят его шприц-ручкой, иглы очень тонкие и короткие, укол почти не чувствуется. Дозу по мере роста срока обычно приходится увеличивать — это нормальное течение, а не ухудшение. Инсулин не переходит к ребёнку и не вызывает у него зависимости. После родов его в подавляющем большинстве случаев отменяют.

У инсулина есть обратная сторона — сахар может упасть слишком низко. Признаки: дрожь, потливость, резкий голод, бледность, сердцебиение, раздражительность, трудно сосредоточиться. При них нужно быстро съесть или выпить что-то сладкое, через четверть часа измерить сахар и затем добавить медленные углеводы. Носите с собой что-то сладкое всегда, особенно за рулём, и не пропускайте приёмы пищи. Если вы на инсулине и сахар скачет непредсказуемо, обсудите с врачом датчик непрерывного мониторинга — он показывает уровень постоянно.

Наблюдение, срок и роды

Наблюдают такую беременность чаще обычной. К стандартному обследованию добавляют ультразвуковые исследования в третьем триместре, чтобы следить за ростом ребёнка и количеством околоплодных вод, а ближе к концу — регулярные осмотры и контроль давления и белка в моче.

Со сроком родов есть одно общее правило: сильно перенашивать при гестационном диабете не рекомендуют. Если к концу сороковой недели роды не начались сами, обычно предлагают стимуляцию, а при показаниях — кесарево сечение. Более ранние роды обсуждают, если ребёнок крупный, сахар плохо контролируется или появились другие тревожные признаки. Сам по себе диагноз не означает кесарева: большинство женщин рожают естественно.

Рожать лучше там, где есть неонатальная помощь: новорождённому может понадобиться наблюдение из-за низкого сахара. В роддом берите глюкометр и лекарства. Сахар продолжают измерять до начала родов, а во время родов за ним следят и при необходимости вводят инсулин внутривенно.

Сразу после рождения ребёнка важно приложить к груди как можно раньше, в первые полчаса, и дальше кормить каждые два-три часа, пока его сахар не станет стабильным. Уровень глюкозы у малыша проверяют в первые часы; если он низкий, помогают докормом, а изредка — капельницей. Ваши лекарства обычно отменяют сразу после родов, но сахар ещё день-два измеряют.

Когда обращаться, не дожидаясь приёма

Большая часть беременности с гестационным диабетом проходит по плану. Но есть ситуации, при которых нужно связаться с врачом или родильным отделением в тот же день, а не ждать следующего визита.

• Ребёнок стал шевелиться реже или иначе, чем обычно. Это самый важный пункт списка, и он не зависит от диабета: проверять надо сразу, а не «завтра, если не начнёт».
• Сильная головная боль, мушки или пелена перед глазами, боль под ложечкой или под правым ребром, резкий отёк лица и рук, рвота во второй половине беременности — так проявляется преэклампсия.
• Сахар держится высоким несколько измерений подряд, несмотря на выполнение всех рекомендаций.
• Появились тошнота и рвота, боль в животе, необычная сонливость, частое глубокое дыхание, запах ацетона изо рта на фоне высокого сахара. Это признаки кетоацидоза — при диабете беременных он редок, но опасен и требует больницы.
• Температура, боль при мочеиспускании или другие признаки инфекции: при повышенном сахаре инфекции протекают тяжелее и сами поднимают сахар.
• Подтекание вод, кровянистые выделения, схваткообразные боли раньше срока.

Скорую вызывают, если сахар упал так низко, что человек теряет сознание, ведёт себя неадекватно или у него начались судороги, а также при судорогах у беременной с высоким давлением. В Европе для этого действует единый номер 112. Все остальные пункты списка — не про скорую, а про то, чтобы вас посмотрели в тот же день.

После родов и что дальше

У большинства сахар нормализуется за считаные дни, и лекарства больше не нужны. Но история на этом не заканчивается, и об этом часто забывают сказать.

Через полтора-три месяца после родов нужно сдать анализ на диабет: у части женщин повышенный сахар остаётся, и это уже не гестационный диабет, а обычный. Если результат нормальный, проверяться стоит примерно раз в год, потому что вероятность заболеть диабетом второго типа в последующие годы у вас выше, чем у женщин без такой истории. Обращайтесь раньше срока, если появились жажда, частое мочеиспускание, сухость во рту, необъяснимая усталость или потеря веса. Проверяться нужно и при отличном самочувствии: диабет второго типа годами не даёт симптомов.

Хорошая новость в том, что на этот риск реально повлиять. Работают самые скучные вещи: удержание веса, регулярное движение, питание с медленными углеводами. Кормление грудью тоже снижает вероятность диабета в дальнейшем — и у вас, и у ребёнка, у которого риск лишнего веса и нарушений обмена в будущем несколько выше среднего.

И о следующей беременности. Гестационный диабет часто повторяется, поэтому планировать её лучше осознанно: проверить сахар до зачатия, начать приём фолиевой кислоты, по возможности подойти к беременности с нормальным весом. Врача, который будет вести беременность, сразу предупредите о прошлом эпизоде — тест на глюкозу вам сделают не в стандартный срок, а гораздо раньше.

Онлайн-консультация

Дистанционный приём хорошо закрывает то, ради чего неудобно ехать в клинику, а вопросов много. Врач разберёт ваш дневник измерений и объяснит, какие продукты и какое время суток дают всплески именно у вас, поможет перестроить меню под привычную еду, а не под чужой список, и подскажет, как встроить прогулки после еды в реальный день. Обсудит, почему понадобились лекарства и чего от них ждать, покажет, как действовать при низком сахаре. Отдельная тема — подготовка к родам и то, что будет после: анализ через полтора-три месяца, кормление, планирование следующей беременности. Тревожные признаки из списка выше через экран не оценивают — с ними нужен очный осмотр в тот же день.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.