Неходжкинская лимфома

Неходжкинская лимфома — это тип рака, который развивается в лимфатической системе, сети сосудов и желез, расположенных по всему телу.

Лимфатическая система является частью вашей иммунной системы.

Прозрачная жидкость, называемая лимфой, циркулирует по лимфатическим сосудам и содержит лейкоциты, борющиеся с инфекциями, известные как лимфоциты.

При неходжкинской лимфоме пораженные лимфоциты начинают ненормально размножаться и накапливаться в определенных частях лимфатической системы, таких как лимфатические узлы (железы).

Пораженные лимфоциты теряют свои свойства борьбы с инфекциями, что делает вас более восприимчивым к инфекциям.

Наиболее распространенным симптомом неходжкинской лимфомы является безболезненное увеличение лимфатических узлов, обычно в области шеи, подмышек или паха. 

Кто подвержен риску

В Великобритании более 13 000 человек диагностируются с неходжкинской лимфомой каждый год.

Неходжкинская лимфома может возникнуть в любом возрасте, но ваши шансы на развитие этого состояния увеличиваются с возрастом, при этом чуть более трети случаев диагностируются у людей старше 75 лет.

Мужчины подвержены риску немного чаще, чем женщины.

Что вызывает неходжкинскую лимфому?

Точная причина неходжкинской лимфомы неизвестна.

Но ваш риск развития этого состояния увеличивается, если:

• у вас есть заболевание, ослабляющее вашу иммунную систему
• вы принимаете иммунодепрессанты
• вы ранее были подвержены воздействию распространенного вируса, называемого вирусом Эпштейна-Барр, который вызывает инфекционный мононуклеоз

У вас также немного повышен риск развития неходжкинской лимфомы, если у вашего близкого родственника (например, родителя или брата/сестры) было это заболевание.

Как диагностируется неходжкинская лимфома

Единственный способ подтвердить диагноз неходжкинской лимфомы — это провести биопсию.

Это небольшая хирургическая процедура, при которой образец пораженной ткани лимфатического узла удаляется и изучается в лаборатории.

Лечение неходжкинской лимфомы

Существует много подтипов неходжкинской лимфомы, но их можно в целом разделить на 2 основные категории:

• высокозлокачественная или агрессивная неходжкинская лимфома — когда рак быстро и агрессивно растет
• низкозлокачественная или индолентная неходжкинская лимфома — когда рак растет медленно, и у вас может не быть никаких симптомов в течение многих лет

Прогноз и лечение неходжкинской лимфомы сильно варьируются в зависимости от точного типа, стадии и распространенности лимфомы, а также возраста человека.

Низкозлокачественные опухоли не обязательно требуют немедленного медицинского вмешательства, но их труднее полностью вылечить.

Высокозлокачественные лимфомы нуждаются в немедленном лечении, но, как правило, лучше реагируют на лечение и часто могут быть излечены.

Основными методами лечения неходжкинской лимфомы являются:

• химиотерапия
• лучевая терапия
• таргетная терапия, называемая терапией моноклональными антителами

В целом, большинство случаев неходжкинской лимфомы считаются очень излечимыми.

Но существует риск долгосрочных проблем после лечения, включая бесплодие и повышенный риск развития другого типа рака в будущем.

 Симптомы Лимфома Ходжкина 

Симптомы неходжкинской лимфомы

Наиболее распространенным симптомом неходжкинской лимфомы является безболезненное увеличение лимфатических узлов, обычно в области шеи, подмышек или паха.

Лимфатические узлы, также известные как лимфоузлы, — это горошиноподобные образования ткани, расположенные по всему телу.

Они содержат белые кровяные клетки, которые помогают бороться с инфекцией.

Отек вызван скоплением определенного типа белых кровяных клеток, известных как лимфоциты, в лимфатическом узле.

Но крайне маловероятно, что у вас неходжкинская лимфома, если у вас увеличены лимфатические узлы, поскольку эти железы часто увеличиваются в ответ на инфекцию.

Другие симптомы

У некоторых людей с неходжкинской лимфомой также есть другие, более общие симптомы.

Они могут включать:

• ночная потливость
• непреднамеренную потерю веса
• высокую температуру (лихорадку)
• ощущение нехватки воздуха
• постоянный зуд кожи по всему телу

Другие симптомы зависят от того, где в теле находятся увеличенные лимфоузлы (например, опухшие миндалины, уплотнение в животе или кожные высыпания).

У небольшого числа людей с лимфомой при диагностике обнаруживаются аномальные клетки в костном мозге.

Это может привести к:

• постоянной усталости или слабости
• повышенному риску инфекций
• чрезмерному кровотечению, такому как носовые кровотечения, обильные менструации и точечные кровоизлияния под кожу

Когда следует обратиться за медицинской помощью

Обратитесь к врачу общей практики, если у вас есть какие-либо из симптомов, описанных на этой странице, особенно если у вас увеличены лимфоузлы, которые не проходят в течение 6 недель.

Хотя эти симптомы вряд ли вызваны неходжкинской лимфомой, лучше их проверить.

 Причины Неходжкинская лимфома 

Неходжкинская лимфома вызвана изменением (мутацией) в ДНК типа белых кровяных клеток, называемых лимфоцитами, хотя точная причина этого не известна.

ДНК дает клеткам базовый набор инструкций, например, когда расти и размножаться.

Мутация в ДНК изменяет эти инструкции, поэтому клетки продолжают расти. Это вызывает их неконтролируемое размножение.

Аномальные лимфоциты обычно начинают размножаться в одном или нескольких лимфатических узлах в определенной области тела, например, в шее, подмышке или паху.

Со временем аномальные лимфоциты могут распространиться в другие части вашего тела, такие как ваш:

• костный мозг
• селезенка
• печень
• кожа
• легкие
• желудок
• мозг

Но в некоторых случаях неходжкинская лимфома начинает расти в органе, а не начинается в лимфатическом узле и распространяется в орган.

Кто наиболее подвержен риску?

Хотя причина первоначальной мутации, которая вызывает неходжкинскую лимфому, неизвестна, ряд факторов могут увеличить ваш риск развития этого состояния.

К ним относятся:

• медицинское состояние, которое ослабляет вашу иммунную систему, такое как ВИЧ
• медицинское лечение, которое ослабляет вашу иммунную систему - например, прием лекарств для подавления вашей иммунной системы после трансплантации органа
• аутоиммунное заболевание (состояние, вызванное проблемами с иммунной системой), такое как ревматоидный артрит, волчанка или синдром Шегрена
• вирус Эпштейна-Барр - распространенный вирус, вызывающий инфекционный мононуклеоз
• вирус лимфотропного Т-клеток человека (HTLV)
• инфекция Helicobacter pylori - распространенная бактериальная инфекция, которая обычно поражает слизистую оболочку желудка и тонкой кишки
• прохождение химиотерапии или лучевой терапии по поводу ранее перенесенного рака
• целиакия – неблагоприятная реакция на глютен, вызывающая воспаление тонкой кишки

Неходжкинская лимфома не является заразной и, как считается, не передается по наследству, хотя ваш риск может быть незначительно повышен, если у близкого родственника (например, родителя или брата/сестры) была лимфома.

Неходжкинская лимфома может возникнуть в любом возрасте, но треть случаев диагностируется у людей старше 75 лет. Она немного чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

 Диагностика Неходжкинская лимфома 

Если вы обратились к своему терапевту, потому что вас беспокоят симптомы неходжкинской лимфомы, он спросит о вашем здоровье и может провести простое физическое обследование.

При необходимости ваш терапевт направит вас в больницу для дальнейших обследований.

Если вас направят в больницу, обычно будет проведена биопсия, поскольку это единственный способ подтвердить диагноз неходжкинской лимфомы.

Биопсия

Биопсия включает в себя удаление части или всего увеличенного лимфатического узла, который затем изучается в лаборатории.

Биопсия — это небольшая процедура или операция, которую часто можно провести под местной анестезией (где область обезболивается, но вы в сознании).

Эту процедуру может выполнить радиолог с помощью ультразвука или КТ, или как операцию хирургом.

В некоторых случаях увеличенный лимфатический узел труднодоступен, и может потребоваться общая анестезия (где вы спите).

Патологоанатом (эксперт в изучении больных тканей) затем проверит образец ткани на наличие раковых клеток.

Если они обнаружат раковые клетки, они также смогут определить, какой именно тип неходжкинской лимфомы у вас есть, что важно для планирования вашего лечения.

Типы неходжкинской лимфомы

Существует более 30 типов неходжкинской лимфомы.

Дальнейшее обследование

Если биопсия подтвердит диагноз неходжкинской лимфомы, потребуется дальнейшее обследование, чтобы проверить, насколько далеко распространилась лимфома.

Это позволит врачу определить стадию вашей лимфомы.

Дальнейшие тесты могут включать:

• анализы крови — образцы крови будут браться на протяжении всей диагностики и лечения для проверки вашего общего состояния здоровья, уровня красных и белых кровяных телец и тромбоцитов в вашей крови, а также того, насколько хорошо работают такие органы, как ваша печень и почки
• рентген грудной клетки — это может проверить, распространился ли рак на вашу грудь или легкие
• образец костного мозга — может быть проведена еще одна биопсия, чтобы проверить, распространилась ли лимфома на ваш костный мозг; это включает в себя использование длинной иглы для удаления образца костного мозга из вашего таза и может быть выполнено с использованием местной анестезии
• КТ — это сканирование делает серию рентгеновских снимков, которые создают 3D-изображение внутренней части тела, чтобы проверить распространение рака
• МРТ — это сканирование использует сильные магнитные поля для создания подробного изображения областей вашего тела, чтобы проверить распространение рака
• ПЭТ-сканирование — это сканирование измеряет активность клеток в разных частях тела и может проверить распространение рака и влияние лечения; обычно проводится одновременно с КТ, чтобы точно показать, как работают ткани разных частей тела
• люмбальная пункция — с помощью тонкой иглы берется образец спинномозговой жидкости и исследуется на наличие клеток лимфомы

Стадии неходжкинской лимфомы

Когда обследование будет завершено, должно быть возможно определить стадию вашей лимфомы. "Стадирование" означает оценку рака по степени его распространения.

Основные стадии неходжкинской лимфомы:

• стадия 1 — рак ограничен одной группой лимфатических узлов, например, на шее, в подмышечной впадине или в паху, выше или ниже вашей диафрагмы (мышечной пластинки под легкими)
• стадия 2 — затронуто 2 или более групп лимфатических узлов, как выше, так и ниже, но только с одной стороны диафрагмы
• стадия 3 — рак распространился на группы лимфатических узлов с обеих сторон диафрагмы, выше и ниже
• стадия 4 — лимфома распространилась за пределы лимфатической системы и теперь присутствует как в лимфатических узлах, так и в органах или костном мозге

Медицинские работники также добавляют букву "A" или "B" к вашей стадии, чтобы указать, есть ли у вас определенные симптомы или нет.

"A" ставится после вашей стадии, если у вас нет дополнительных симптомов, кроме увеличения лимфатических узлов.

"B" ставится после вашей стадии, если у вас есть дополнительные симптомы, такие как потеря веса, лихорадка или ночная потливость.

В некоторых случаях медицинские работники также используют дополнительные буквы, чтобы указать, где впервые развился рак.

Например, "E" (внеузловой) означает, что рак развился за пределами лимфатической системы.

Ваша специализированная группа ухода сможет более подробно объяснить, что означают результаты ваших анализов.

Градирование неходжкинской лимфомы

Обследование также может помочь медицинским работникам определить "степень" рака.

Существует 2 основные степени неходжкинской лимфомы:

• лимфома низкой степени или индолентная неходжкинская лимфома — это когда рак растет медленно, и у вас может не быть никаких симптомов в течение многих лет
• лимфома высокой степени или агрессивная неходжкинская лимфома — это когда рак растет быстро и агрессивно

Опухоли низкой степени не обязательно нуждаются в немедленном медицинском лечении, но иногда их труднее полностью вылечить.

Лимфомы высокой степени нуждаются в немедленном лечении, но, как правило, лучше реагируют на лечение и часто могут быть излечены.

В некоторых случаях лимфомы низкой степени могут перерасти в лимфомы высокой степени со временем.

Узнайте больше о лечении неходжкинской лимфомы.

 Treatment Non-Hodgkin lymphoma 

Non-Hodgkin lymphoma обычно лечится химиотерапией или лучевой терапией, хотя некоторым людям может не потребоваться лечение сразу.

В некоторых случаях, если первоначальный рак очень мал и может быть удален во время биопсии, дополнительное лечение может не потребоваться.

Ваш план лечения

Рекомендуемый план лечения будет зависеть от вашего общего состояния здоровья и возраста, поскольку многие методы лечения могут оказать нагрузку на организм.

Обсуждение вашего плана лечения обычно происходит с несколькими врачами и другими медицинскими работниками, которые специализируются на различных аспектах лечения лимфомы.

Это известно как мультидисциплинарная группа (МДГ). Ваша МДГ порекомендует наилучшие варианты лечения для вас.

Но вас не должны торопить с принятием решения о вашем плане лечения.

Прежде чем принять решение, вы можете поговорить с друзьями, семьей и своим партнером.

Вас пригласят вернуться к вашей группе ухода для полного обсуждения рисков и преимуществ любого запланированного лечения перед началом лечения.

Вы можете спросить свою группу ухода, доступно ли клиническое испытание, в котором вы можете принять участие.

Подход "выждать и посмотреть"

Если неходжкинская лимфома имеет низкую степень злокачественности (медленно развивается) и вы чувствуете себя хорошо, часто рекомендуется период "наблюдения и ожидания".

Это связано с тем, что у некоторых людей требуется много лет, чтобы развились неприятные симптомы, и немедленное начало лечения часто считается ненужным.

Если рекомендовано наблюдение и ожидание, вы будете регулярно наблюдаться для обследований и сможете вернуться в любое время, если почувствуете, что ваши симптомы ухудшаются.

Химиотерапия

Химиотерапия — широко используемое лечение неходжкинской лимфомы, которое включает использование лекарств для уничтожения раковых клеток.

Ее можно использовать самостоятельно, в сочетании с биологической терапией или в сочетании с лучевой терапией.

Лекарство можно вводить различными способами, в зависимости от стадии вашего рака.

Обычно химиотерапию вводят внутривенно (внутривенная химиотерапия) или в виде таблеток, принимаемых внутрь, или в сочетании того и другого.

Если есть риск распространения рака в ваш мозг, вам могут вводить химиотерапию непосредственно в спинномозговую жидкость вокруг спинного мозга.

Химиотерапия обычно проводится в течение нескольких месяцев в амбулаторных условиях, то есть вы получаете лечение в течение дня и не должны оставаться в больнице на ночь.

Но бывают случаи, когда ваши симптомы или побочные эффекты лечения становятся особенно серьезными и может потребоваться более длительное пребывание в больнице.

Если вы принимаете химиотерапию в виде таблеток, вы можете принимать их дома.

Химиотерапия может иметь несколько побочных эффектов, наиболее значительным из которых является потенциальное повреждение костного мозга.

Это может нарушить выработку здоровых клеток крови и вызвать следующие проблемы:

• сильная усталость (утомляемость)
• одышка
• повышенная восприимчивость к инфекциям
• кровоточивость и образование синяков

Если у вас возникнут эти проблемы, лечение может потребоваться отложить, чтобы вы могли выработать больше здоровых клеток крови.

Препараты, стимулирующие рост, также могут стимулировать выработку клеток крови.

Другие возможные побочные эффекты химиотерапии включают:

• тошноту и рвоту
• диарею
• потерю аппетита
• язвы во рту
• усталость
• кожные высыпания
• выпадение волос
• бесплодие, которое может быть временным или постоянным (см. осложнения неходжкинской лимфомы для получения дополнительной информации)

Большинство побочных эффектов должны пройти после окончания лечения.

Сообщите своей группе ухода, если побочные эффекты станут особенно серьезными, так как есть методы лечения, которые могут помочь.

Высокодозная химиотерапия

Если неходжкинская лимфома не улучшается после первоначального лечения (известного как рефрактерная лимфома), вам может быть проведен курс химиотерапии в более высокой дозе.

Но эта интенсивная химиотерапия разрушает ваш костный мозг, что приводит к вышеупомянутым побочным эффектам.

Вам потребуется трансплантация стволовых клеток или костного мозга для восстановления поврежденного костного мозга.

Лучевая терапия

Лучевая терапия чаще всего используется для лечения неходжкинской лимфомы на ранней стадии, когда рак находится только в одной части тела.

Продолжительность лечения будет зависеть от типа неходжкинской лимфомы и ее стадии.

Обычно ее проводят короткими ежедневными сеансами с понедельника по пятницу, обычно не более 3 недель.

Вам не нужно оставаться в больнице между приемами.

Лучевая терапия сама по себе безболезненна, но может иметь некоторые значительные побочные эффекты. Они могут варьироваться в зависимости от того, какая часть вашего тела подвергается лечению.

Например, лечение горла может привести к боли в горле, а лечение головы — к выпадению волос.

Другие распространенные побочные эффекты включают:

• болезненную и покрасневшую кожу в области лечения
• усталость
• тошноту и рвоту
• сухость во рту
• потерю аппетита

Большинство побочных эффектов временные, но существует риск долгосрочных проблем, включая бесплодие и необратимое потемнение кожи в области лечения.

Узнайте больше о:

• побочных эффектах лучевой терапии
• осложнениях неходжкинской лимфомы

Моноклональная антителотерапия

При некоторых типах неходжкинской лимфомы вам может быть назначено лекарство, называемое моноклональным антителом.

Эти лекарства прикрепляются как к здоровым, так и к раковым клеткам и сигнализируют иммунной системе о том, чтобы атаковать и уничтожить клетки.

После окончания лечения уровень здоровых клеток со временем возвращается к норме.

Вам могут назначить моноклональную антителотерапию в качестве единственного лечения, или ее иногда назначают в сочетании с химиотерапией, чтобы сделать лечение более эффективным.

При некоторых типах неходжкинской лимфомы вы можете продолжать получать моноклональную антителотерапию регулярно в течение до 2 лет после первоначального лечения в сочетании с химиотерапией.

Это может снизить вероятность возвращения рака в будущем.

Одним из основных моноклональных антител, используемых для лечения неходжкинской лимфомы, является ритуксимаб.

Ритуксимаб можно вводить в виде инъекции непосредственно в вену в течение нескольких часов.

Побочные эффекты ритуксимаба могут включать:

• усталость
• тошноту
• ночную потливость
• зудящую сыпь
• боль в животе
• выпадение волос

Вам могут назначить дополнительные лекарства для предотвращения или уменьшения этих побочных эффектов. Побочные эффекты должны уменьшиться со временем, когда ваш организм привыкнет к ритуксимабу.

Блокаторы роста рака

Блокаторы роста рака — это тип таргетной противораковой терапии, которая может использоваться для лечения некоторых типов неходжкинской лимфомы.

Существует много различных типов блокаторов роста рака, которые вводятся разными способами и действуют по-разному.

В целом, они работают, блокируя химическое вещество, называемое фактором роста, которое может помочь остановить деление и рост раковых клеток.

Стероидные препараты

Стероидные препараты обычно используются в сочетании с химиотерапией для лечения неходжкинской лимфомы.

Это связано с тем, что исследования показали, что использование стероидов делает химиотерапию более эффективной.

Стероидный препарат обычно вводят в виде таблеток или инъекций, обычно одновременно с химиотерапией.

Обычно вы принимаете стероиды в течение нескольких дней или 1 недели во время каждого цикла химиотерапии и делаете перерывы между ними. Это помогает уменьшить побочные эффекты.

Общие побочные эффекты кратковременного использования стероидов включают:

• повышенный аппетит, который может привести к увеличению веса
• изжогу
• проблемы со сном
• возбуждение

В редких случаях вам может потребоваться принимать стероиды в течение длительного периода времени.

Побочные эффекты длительного использования стероидов включают высокое кровяное давление, увеличение веса и отек рук, ног и век.

Побочные эффекты стероидных препаратов обычно начинают уменьшаться после окончания лечения.

Иммунотерапия

Тип иммунотерапии, называемый CAR T-клеточной терапией, может использоваться при некоторых типах неходжкинской лимфомы, если другие методы лечения не помогли или ваш рак вернулся после лечения.

CAR T-клеточная терапия работает путем изменения иммунных клеток в вашем организме, чтобы помочь им бороться с раковыми клетками.

Ее вводят в больнице после короткого курса химиотерапии.

Вам проведут тесты, чтобы убедиться, что вы достаточно здоровы, чтобы получить CAR T-клеточную терапию, так как она может вызвать серьезные побочные эффекты.

Побочные эффекты CAR T-клеточной терапии могут включать:

• высокую температуру и озноб
• головную боль и головокружение
• тошноту и рвоту
• диарею
• проблемы с мозгом или нервами, такие как спутанность сознания и проблемы с речью
• инфекции

После лечения вы останетесь в больнице не менее 10 дней, чтобы вас проверили на наличие каких-либо побочных эффектов.

Наблюдение

После окончания курса лечения вам может потребоваться повторное сканирование, чтобы увидеть, насколько хорошо лечение сработало.

После этого вам потребуются регулярные контрольные осмотры для мониторинга вашего восстановления и проверки наличия признаков возвращения рака (известного как рецидив).

Эти осмотры будут начинаться каждые несколько недель или месяцев, но со временем станут менее частыми.

Для получения дополнительной информации см.:

Ваша мультидисциплинарная группа

Во время лечения неходжкинской лимфомы вы можете обратиться к любому из следующих специалистов:

• специализированная медсестра по онкологии или ключевой работник — первая точка контакта между вами и членами группы ухода
• гематолог — специалист по лекарственной терапии
• клинический онколог — специалист по лучевой терапии
• патолог — специалист по изучению биопсий
• радиолог — специалист по рентгеновским снимкам и сканированию
• социальный работник
• специалист по трансплантации
• психолог
• консультант

 Осложнения Неходжкинская лимфома 

Некоторые люди, прошедшие лечение от неходжкинской лимфомы, испытывают долгосрочные проблемы, даже если они излечились.

На этой странице описываются некоторые из основных осложнений неходжкинской лимфомы.

Ослабленная иммунная система

Ослабленная иммунная система является распространенным осложнением неходжкинской лимфомы и может стать более серьезной во время лечения.

Но ваша иммунная система обычно восстановится в течение месяцев и лет после лечения.

Если у вас ослаблена иммунная система, вы более восприимчивы к инфекциям и существует повышенный риск развития серьезных осложнений от инфекций.

Важно немедленно сообщать о любых симптомах инфекции своему терапевту или команде по уходу, поскольку может потребоваться быстрое лечение для предотвращения серьезных осложнений. 

Это особенно важно в первые несколько месяцев после лечения.

Симптомы инфекции включают:

• высокую температуру
• головную боль
• ноющие мышцы
• диарею
• усталость
• болезненную волдырную сыпь

Вакцинация

Вы должны убедиться, что все ваши прививки актуальны.

Но важно поговорить об этом со своим терапевтом или командой по уходу, потому что вам может быть небезопасно делать «живые» вакцины в течение нескольких месяцев после окончания лечения.

Живые вакцины содержат ослабленную форму вируса или организма, от которого проводится вакцинация.

Примеры живых вакцин включают:

• вакцину от опоясывающего лишая
• вакцину БЦЖ (против туберкулеза)
• вакцину от кори, паротита и краснухи (КПК)

Бесплодие

Химиотерапия и лучевая терапия при неходжкинской лимфоме могут вызвать бесплодие. Иногда это временно, но может быть и постоянным.

Ваша команда по уходу оценит риск бесплодия в вашей конкретной ситуации и обсудит с вами ваши варианты.

В некоторых случаях мужчинам может быть возможно сохранить образцы своей спермы, а женщинам - свои яйцеклетки перед лечением, чтобы их можно было использовать для попыток завести ребенка позже.

Вторичные злокачественные новообразования

Лечение неходжкинской лимфомы может увеличить риск развития другого типа рака в будущем. Это известно как вторичный рак.

Риск развития рака особенно возрастает после лечения рака, поскольку химиотерапия и лучевая терапия повреждают здоровые клетки, а также раковые клетки.

Это повреждение затем может привести к тому, что пораженные клетки станут раковыми через много лет после лечения.

Вы можете помочь снизить риск вторичного рака, ведя здоровый образ жизни, не куря, поддерживая здоровый вес с помощью сбалансированной диеты и регулярно занимаясь спортом.

Вы должны сообщать о любых симптомах, которые могут указывать на другой рак, своему терапевту на ранней стадии и посещать все приглашения на обследование на рак.

Другие проблемы со здоровьем

Лечение неходжкинской лимфомы может увеличить риск развития определенных состояний в более молодом возрасте, чем обычно, таких как:

• сердечные заболевания
• заболевания легких

Диагноз рака также может увеличить риск депрессии.

Вы должны сообщать о любых неожиданных симптомах, таких как нарастающая одышка, своему терапевту.