Злокачественная опухоль головного мозга (рак мозга)

Череп — закрытая коробка постоянного объёма, и любое лишнее образование внутри неё рано или поздно начинает мешать. Опухоли мозга опасны не только тем, что растут, но и тем, где растут, а первые жалобы у них редко похожи на «онкологические»: человек приходит не с потерей веса, а с непривычной головной болью по утрам, с судорогами, начавшимися впервые в жизни, или с тем, что близкие перестали узнавать его по характеру. Проверять такие жалобы надо, даже если чаще за ними стоит что-то другое.

Первичные опухоли и метастазы — не одно и то же

Первичная опухоль вырастает из собственных клеток мозга или его оболочек. У взрослых это чаще всего глиомы — опухоли из вспомогательных клеток нервной ткани, самая агрессивная среди них глиобластома; у детей преобладают опухоли мозжечка и задней черепной ямки. Метастазы встречаются чаще первичных опухолей: они приходят с током крови из лёгкого, молочной железы, кожи при меланоме, почки или кишечника, и иногда именно они первыми заявляют о болезни.

Слово «злокачественная» здесь означает не то же, что в других органах. Такая опухоль прорастает в окружающую ткань вместо того, чтобы отодвигать её, поэтому её невозможно вылущить целиком и она склонна возвращаться на прежнем месте, но за пределы черепа почти никогда не выходит. Опухоли делят на степени злокачественности от первой до четвёртой. При этом доброкачественная опухоль в неудачном месте — у ствола мозга или на путях оттока жидкости — бывает опаснее злокачественной на периферии, так что одного слова из заключения мало: важны размер, расположение и скорость роста.

С чего обычно всё начинается

Жалобы складываются из двух механизмов. Первый — растущее давление внутри черепа. Оно даёт головную боль, которой раньше не было или которая изменила характер: сильнее по утрам и после долгого лежания, усиливается при кашле, натуживании и наклоне вперёд, иногда будит ночью. Она нарастает неделями, а не приходит и уходит годами. Присоединяется тошнота, а рвота может случиться внезапно, без предшествующей тошноты, и ненадолго принести облегчение.

Второй механизм — раздражение конкретного участка мозга. Отсюда судорожный приступ, впервые возникший у взрослого: это один из самых значимых признаков, даже если приступ был коротким и всё быстро прошло. Отсюда же нарастающие зрительные помехи — расплывчатость, короткие затуманивания при вставании, двоение, выпадение части поля зрения, которое замечают не сразу, потому что мозг достраивает картинку. Каждый такой симптом по отдельности куда чаще говорит о мигрени или о высоком давлении; настораживает сочетание нескольких и то, что месяц за месяцем они усиливаются.

Признаки, которые зависят от места опухоли

По тому, что именно изменилось, область поражения предполагают ещё до снимка. Лобные доли отвечают за инициативу, планирование и самоконтроль: опухоль здесь проявляется апатией и безразличием к прежде важным делам или, наоборот, несвойственной резкостью. Родные описывают это как «стал другим человеком». Височная доля — речь, память и узнавание: человек перестаёт понимать обращённое к нему, теряет слова, испытывает короткие эпизоды с ощущением уже пережитого или с несуществующим запахом.

Теменная доля — чувствительность и ориентация в пространстве: немеет половина тела, путаются право и лево; затылочная — зрение: выпадают одни и те же участки поля в обоих глазах. Мозжечок отвечает за точность движений: походка становится шаткой, рука промахивается мимо чашки, разъезжается почерк. В стволе мозга даже небольшое образование даёт двоение, перекос лица, гнусавость, поперхивание при еде. Опухоли области гипофиза долго не дают ни боли, ни слабости, зато нарушают гормоны: прекращаются менструации, появляется выделение молока вне кормления, укрупняются кисти и черты лица, начинается неутолимая жажда. Характерно и сужение полей зрения с боков — человек задевает косяки и не видит машину сбоку.

Когда нужна срочная помощь

Вызывайте скорую помощь (в европейских странах — по единому номеру 112), если:

• судорожный приступ случился впервые в жизни, длится дольше пяти минут, повторяется без прояснения сознания или человек получил во время него травму;
• головная боль возникла внезапно и достигла максимума за секунды — такая боль требует немедленного исключения кровоизлияния;
• человек потерял сознание и не приходит в себя, дышит с трудом или дыхание стало неровным;
• за часы нарастают сонливость и спутанность, особенно вместе с рвотой;
• внезапно ослабли рука и нога с одной стороны, перекосило лицо или пропала речь.

Не откладывая обратиться к врачу нужно, если головная боль стала постоянной и не проходит от обычных обезболивающих, будит по ночам или заметно сильнее в первые часы после пробуждения; если тошнота держится несколько дней без явной причины; если исподволь меняются зрение, походка, речь или почерк; если близкие замечают перемену в характере и памяти, которой человек сам за собой не видит.

Что повышает риск, а что нет

Причину конкретной опухоли мозга обычно назвать невозможно, и это честный ответ, а не отговорка. Доказано влияние немногого: возраста — большинство злокачественных опухолей приходится на вторую половину жизни, хотя часть типов свойственна детям; облучения головы в прошлом, например лучевой терапии по поводу другой опухоли в детстве; редких наследственных синдромов — нейрофиброматоза первого и второго типа, туберозного склероза, синдрома Ли-Фраумени, синдрома Линча. Тяжёлое подавление иммунитета повышает риск лимфомы центральной нервной системы.

Не менее важно то, что в список не входит. Мобильные телефоны, микроволновые печи, линии электропередачи, краска для волос, перенесённая травма головы и стресс изучались многократно и связи с опухолями мозга не показали. Прямой профилактики не существует: нет диеты и нет упражнений, которые уменьшали бы вероятность глиомы. Одна оговорка уместна: метастазы в мозг чаще всего приходят из лёгкого, а самая частая причина рака лёгкого — курение, так что отказ от сигарет снижает риск именно этого пути. Принимать здоровые привычки за защиту от первичной опухоли не стоит.

Как ставят диагноз

Основной метод — магнитно-резонансная томография с контрастом. Она показывает само образование, его границы, отёк вокруг и смещение соседних структур, а по накоплению контраста позволяет предположить характер опухоли. Компьютерную томографию делают при неотложных состояниях и когда нужно исключить кровоизлияние: она быстрее, но мелкие опухоли пропускает. Обычный рентген черепа для этой задачи бесполезен: он показывает кость, а не мозг.

На приёме врач осматривает глазное дно — застойный диск зрительного нерва прямо указывает на повышенное внутричерепное давление, — проверяет силу, координацию, поля зрения и речь и расспрашивает, как за последние месяцы изменились сон, характер и работоспособность; это точнее опишет кто-то из близких.

При подозрении на метастаз ищут первичную опухоль: снимки грудной клетки и живота, осмотр кожи, обследование молочных желёз. Окончательный ответ даёт исследование ткани — биопсия или материал, полученный при удалении. В нём смотрят не только строение клеток, но и молекулярные особенности: от них зависят выбор лечения и прогноз, поэтому такого заключения ждут дольше обычного. Люмбальную пункцию делают не всегда: при высоком внутричерепном давлении она опасна.

Как лечат

План составляет команда: нейрохирург, онколог, лучевой терапевт, радиолог, патоморфолог. Операция чаще всего идёт первой, и задача её — удалить как можно больше, не задев зон речи и движения. Операции рядом с речевыми зонами иногда проводят при пробуждённом пациенте, чтобы проверять речь по ходу дела. Если опухоль расположена так, что удалять её опасно, берут только биопсию.

Лучевую терапию проводят снаружи, курсом коротких сеансов; при небольших очагах — прицельно, высокой дозой за один-несколько сеансов. Химиотерапия ограничена тем, что не всякое лекарство проникает через барьер между кровью и мозгом; чаще используют алкилирующие препараты, в том числе в таблетках, иногда одновременно с облучением. При некоторых опухолях с определёнными молекулярными изменениями применяют таргетные препараты.

Отдельная часть лечения направлена не на опухоль, а на симптомы, и она заметно улучшает самочувствие: кортикостероиды снимают отёк вокруг опухоли и за несколько дней возвращают ясность головы, противосудорожные предотвращают приступы, при нарушенном оттоке жидкости ставят шунт. Дозы подбирает врач и потом постепенно снижает — менять их самостоятельно нельзя.

Жизнь во время и после лечения

Утомляемость — самая частая и самая недооценённая часть восстановления. После облучения она может нарастать ещё несколько недель по его окончании и держаться месяцами; это не признак возврата болезни. Помогает не «перетерпеть», а распределить силы: короткий дневной отдых и посильная нагрузка каждый день. Многих сильнее беспокоит другое — память, счёт, скорость мышления, подбор слов; с этим работают нейропсихолог и логопед, и начинать занятия лучше рано. Если были судороги, придётся считаться с ограничениями на вождение и на работу с движущимися механизмами: правила и сроки в разных странах свои, уточните их у своего врача.

Наблюдение строится на повторных снимках по графику, но обращаться стоит сразу, не дожидаясь очередной даты, если вернулась прежняя головная боль, появились новые приступы или близкие замечают изменения в поведении. Бывает, что вылечить опухоль нельзя. Это не значит, что лечения не будет: цель смещается к тому, чтобы сдерживать рост, снимать боль, судороги и отёк и как можно дольше сохранять самостоятельность. Этим занимается паллиативная служба, и подключать её лучше рано — тогда она успевает сделать больше.

Онлайн-консультация

Дистанционный приём уместен на первом шаге — когда есть тревожащие симптомы и непонятно, что с ними делать. Врач расспросит, как менялась головная боль, в какое время суток она сильнее, от чего усиливается, что происходило со зрением, сном и памятью, разберёт принимаемые лекарства и решит, нужна ли томография и насколько срочно. Часто выясняется, что дело в мигрени, в злоупотреблении обезболивающими или в высоком давлении, — и тогда лишнее обследование не понадобится.

Онлайн удобно разобрать и готовое заключение томографии: что означают написанные там слова, чем первичная опухоль отличается от метастаза, какие вопросы задать нейрохирургу. Если лечение уже идёт, на связи обсуждают побочные эффекты, схему снижения дозы гормонов, утомляемость и порядок дальнейшего наблюдения. Но при внезапной сильной головной боли, судорогах или спутанности сознания ждать онлайн-приёма нельзя — здесь нужна скорая помощь.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.