Желтуха новорожденных

Жёлтый оттенок кожи и белков глаз в первые дни жизни бывает у большинства детей и чаще всего проходит сам: печень новорожденного ещё не справляется с билирубином — жёлтым пигментом, который остаётся после распада эритроцитов. Важно не столько само пожелтение, сколько три вещи: когда оно появилось, как быстро нарастает и какого цвета у ребёнка моча и стул. По ним и отличают обычную желтуху от той, которую нужно лечить или разбирать дальше.

Как это выглядит

Пожелтение начинается с лица и белков глаз и по мере роста билирубина спускается ниже: грудь, живот, бёдра, голени. Чем ниже видна желтизна, тем выше уровень пигмента.

Смотреть лучше при дневном свете у окна: лампы накаливания добавляют желтизны, а холодный светодиодный свет её скрадывает. Если слегка надавить пальцем на лоб или кончик носа и отпустить, побледневший участок на секунду покажет истинный оттенок. У детей со смуглой и тёмной кожей цвет обманчив — надёжнее смотреть белки глаз, дёсны, нёбо, ладони и подошвы.

Смотрите и на подгузник. Моча у новорожденного почти бесцветная, тёмно-жёлтое пятно на ней — повод показать ребёнка врачу. Стул бывает от горчичного до зелёного или оранжевого, а белый, серый или бледно-бежевый — тревожный признак.

Почему в первые дни билирубина много

До рождения ребёнок получает кислород через плаценту, и это компенсируется большим количеством эритроцитов с особым, «детским» гемоглобином. После первого вдоха избыток становится не нужен, часть эритроцитов быстро разрушается, и каждый распавшийся оставляет порцию билирубина.

Обезвредить его должна печень: она присоединяет к билирубину растворимую «метку», после чего пигмент уходит с жёлчью в кишечник и покидает организм со стулом. У новорожденного нужный фермент первые дни работает вполсилы, а часть уже связанного билирубина успевает всосаться обратно из кишечника. Пигмента образуется больше, чем у взрослого, а выводится он медленнее. К двум неделям фермент набирает силу, распад эритроцитов замедляется, и желтуха уходит сама.

Поэтому кормление — часть решения: молоко запускает кишечник, а с каждым стулом уходит билирубин. Прикладывать нужно часто, без долгих ночных пауз, а вялого ребёнка, который просыпает кормления, — будить. Допаивать водой или глюкозой бессмысленно: билирубин они не выводят, зато вытесняют молоко и замедляют выздоровление.

Сроки, по которым отличают обычную желтуху от тревожной

Время появления желтухи говорит о ней больше, чем яркость цвета.

• Первые сутки жизни. Желтуха, заметная в первые 24 часа, обычной не бывает никогда. Обычно за ней стоит ускоренный распад эритроцитов, и ребёнку нужен анализ в тот же день.
• Со вторых по четвёртые сутки. Самый частый вариант: цвет нарастает, достигает предела примерно к третьему–пятому дню и дальше бледнеет.
• Дольше двух недель у доношенного ребёнка и дольше трёх у недоношенного. Это ещё не беда, но повод на желтуху посмотреть отдельно, а не ждать дальше.
• Появилась заново. Желтуха, которая уже почти прошла и вернулась, требует осмотра.

Чем раньше родился ребёнок, тем незрелее печень и тем ниже уровень билирубина, при котором уже начинают лечить. Внимательнее наблюдают и за детьми с большой потерей веса, обширными кровоподтёками после родов, инфекцией, а также за теми, у кого старшие брат или сестра в младенчестве лежали под лампой.

Желтуха и грудное вскармливание

У детей на грудном молоке желтуха встречается чаще и держится дольше — иногда до полутора-двух месяцев. Причина точно не установлена: вероятно, отдельные вещества молока тормозят переработку билирубина и усиливают его обратное всасывание в кишечнике. Само по себе это безобидно: ребёнок хорошо ест, прибавляет в весе и нормально развивается.

С этим путают другую, более раннюю ситуацию: в первые дни молока не хватает, ребёнок недоедает, стула мало, билирубин не уходит и желтуха усиливается. Здесь дело не в свойствах молока, а в его количестве, и решается всё налаживанием кормления, а не его отменой.

Прекращать кормление грудью из-за желтухи не нужно. Но и списывать затянувшуюся желтизну на молоко без проверки нельзя: под ту же картину маскируются причины, которые лечат совсем иначе.

Что может скрываться за желтухой

Небольшая часть случаев связана не с незрелостью печени, а с отдельной болезнью. Чаще всего это:

• Несовместимость крови матери и ребёнка по резус-фактору или по группе. Материнские антитела разрушают эритроциты ребёнка, билирубин растёт быстро, и желтуха появляется рано.
• Наследственные особенности эритроцитов. Дефицит фермента Г6ФД, наследственный сфероцитоз, серповидноклеточная болезнь. Дефицит Г6ФД распространён у выходцев из Средиземноморья, Африки, Ближнего Востока и Южной Азии, поэтому о таких случаях в семье стоит сказать врачу заранее.
• Инфекция — от воспаления мочевых путей до заражения крови. Вялость и плохое сосание при этом важнее, чем сам оттенок кожи.
• Сниженная функция щитовидной железы. Её ищут при затянувшейся желтухе, особенно если ребёнок вялый, много спит и плохо ест.
• Скопления крови — крупная родовая гематома или обширные синяки: рассасываясь, они добавляют билирубин. Реже встречаются врождённые нарушения его обмена, например синдром Криглера — Найяра.

Отдельно стоит назвать атрезию жёлчевыводящих путей — редкую болезнь, при которой жёлчные протоки зарастают и жёлчь не может уйти из печени. Её выдаёт сочетание трёх признаков: желтуха держится дольше двух недель, стул обесцвечен до белого или светло-серого, моча тёмная. Ребёнок при этом может выглядеть здоровым и хорошо прибавлять в весе. Счёт здесь идёт на недели: операция, сделанная в первые два месяца жизни, работает несравнимо лучше, чем та же операция позже. Если у младенца с желтухой светлый стул, откладывать визит к врачу нельзя ни на день.

Как измеряют билирубин

Глазом уровень пигмента не определяют — цвет кожи обманывает и врача, и родителей. Используют два способа.

• Чрескожный билирубинометр. Прибор прикладывают ко лбу или груди, он оценивает уровень по тому, как кожа отражает свет. Быстро, безболезненно и годится для проверки.
• Анализ крови. Кровь берут из пятки. Его делают, если желтуха появилась в первые сутки, если показания прибора высокие, если ребёнок недоношен или уже получает лечение.

Полученную цифру не сравнивают с одной универсальной нормой: её откладывают на графике, где учтены возраст ребёнка в часах и срок, на котором он родился. Один и тот же результат у доношенного пятидневного ребёнка может быть спокойным, а у недоношенного в первые сутки — поводом немедленно начать лечение.

При затянувшейся желтухе добавляют другие анализы: смотрят, какая доля билирубина связанная, проверяют группу крови и антитела, общий анализ крови, работу щитовидной железы, мочу на инфекцию. Повышение именно связанного билирубина — вместе со светлым стулом — указывает на препятствие оттоку жёлчи и требует срочного обследования печени.

Как лечат

Большинству детей лечение не нужно: достаточно частых кормлений и наблюдения. Когда уровень билирубина подходит к опасной черте, применяют фототерапию.

Это лампа с сине-зелёным светом определённой длины волны. Свет проникает в кожу и меняет форму молекулы билирубина так, что она выводится с мочой и жёлчью без участия печёночного фермента. Ребёнок лежит раздетым в кроватке или кувезе, глаза закрывают повязкой, следят за температурой и весом — под лампой теряется больше жидкости. Лечение прерывают на кормления и на то, чтобы взять ребёнка на руки; при быстром росте билирубина лампы ставят с нескольких сторон, и перерывы сокращают. Уровень перепроверяют каждые несколько часов и лампу убирают, когда он опустится, — обычно хватает одного-двух дней. Побочные эффекты ограничиваются жидким стулом и лёгкой сыпью.

Выкладывать ребёнка под солнце вместо лампы нельзя. Лечебного эффекта это не даёт, а обжечь нежную кожу и переохладить или перегреть младенца — легко. Свет за оконным стеклом не работает тем более.

При очень высоких цифрах или при быстром росте билирубина, когда фототерапия не успевает, делают обменное переливание крови: кровь ребёнка небольшими порциями замещают донорской через катетер, и вместе с ней уходит и билирубин, и антитела, разрушающие эритроциты. Процедура занимает несколько часов и идёт под постоянным наблюдением. При несовместимости крови до переливания могут ввести внутривенный иммуноглобулин, чтобы затормозить разрушение эритроцитов. Если за желтухой стоит инфекция или болезнь щитовидной железы, лечат основную причину.

Цель всех этих мер одна — не дать билирубину проникнуть в мозг. Такое поражение называют ядерной желтухой, и встречается оно сегодня редко именно потому, что билирубин измеряют и снижают вовремя. Первые его признаки — необычная вялость, отказ от еды, пронзительный монотонный крик, «тряпичные» мышцы, а затем, наоборот, запрокинутая голова, выгнутая спина, судороги. У выживших детей последствия остаются на всю жизнь: нарушения движений, глухота, задержка развития. Поэтому к цифре билирубина относятся всерьёз, даже когда ребёнок выглядит благополучно.

Когда действовать немедленно

Вызывайте скорую помощь или везите ребёнка в больницу, не дожидаясь приёма, если у младенца с желтухой:

• он необычно вялый, его не удаётся разбудить или он не берёт грудь и бутылочку;
• крик стал резким, высоким, монотонным;
• тело обмякло или, наоборот, ребёнок выгибается, запрокидывает голову назад;
• появились судороги, паузы в дыхании, ребёнок посинел;
• температура поднялась выше 38 °C или, наоборот, ребёнок холодный на ощупь.

Обратиться к врачу в тот же день нужно, если желтуха видна в первые сутки жизни, быстро усиливается или спускается ниже пупка, если моча тёмная, а стул белый или светло-серый, если ребёнок мало мочится, теряет вес или желтуха держится дольше двух недель. Единый европейский номер экстренных служб — 112.

Онлайн-консультация

Разговор с врачом по видеосвязи удобен именно в первые недели, когда лишний раз везти новорожденного в клинику не хочется. Врач разберёт то, что решает дело: на какие сутки появилась желтуха, как она меняется, сколько ребёнок ест и мочит подгузников, какого цвета моча и стул, как прошли роды, какая группа крови у матери. Попросит снять ребёнка при дневном свете, подскажет, как наладить кормление, объяснит результаты уже сделанных анализов.

Главная задача такой консультации — определить срочность: наблюдать дома, идти на измерение билирубина сегодня или ехать в больницу немедленно. Самого измерения онлайн-приём не заменяет, поэтому при любых сомнениях врач направит на очный осмотр и анализ.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.