Субарахноидальное кровоизлияние (разрыв аневризмы)

Субарахноидальное кровоизлияние — это кровотечение в узкое пространство между мозгом и его оболочками, там, где в норме находится только спинномозговая жидкость. Почти всегда причина одна: лопнула аневризма — выпячивание на стенке артерии мозга, о котором человек до этой минуты не знал. Это одно из тех состояний, где всё решает не то, насколько хорошо лечат, а то, как быстро человек оказался в больнице. Поэтому начнём не с анатомии, а с признака, ради которого стоит читать эту страницу.

Головная боль, которая сразу достигает максимума

Внезапная, сильнейшая в жизни головная боль, которая нарастает не за часы, а за секунды. Люди описывают её как удар по затылку, как взрыв или как «будто что-то лопнуло в голове». Ключевое здесь не то, что боль сильная, а то, что она мгновенная: между «всё было нормально» и «невыносимо больно» прошло меньше минуты. Обычная головная боль так себя не ведёт — она разворачивается постепенно.

Часто, но не обязательно, к ней присоединяется что-то из этого:

• рвота, нередко без предшествующей тошноты;
• невыносимая яркость обычного света, желание закрыть глаза и отвернуться;
• боль и скованность в шее, невозможность прижать подбородок к груди;
• потеря сознания — от нескольких секунд до долгой;
• судорожный приступ;
• спутанность, возбуждение, странное поведение, сонливость;
• двоение в глазах, опущение века, слабость или онемение в половине тела, нарушение речи.

Нередко всё начинается во время натуживания, кашля, подъёма тяжести, полового акта или резкого усилия — но столь же часто среди полного покоя, так что отсутствие нагрузки ничего не исключает.

При такой головной боли вызывайте скорую немедленно — в Европе действует единый номер 112. Не нужно ждать, подействует ли обезболивающее, не нужно измерять давление и не нужно решать, «стоит ли беспокоить врачей». Внезапная головная боль, достигшая максимума за секунды, — это вызов скорой, и никакой другой правильной реакции здесь нет.

Даже если боль утихла, отбоя нет

Самая частая и самая дорогая ошибка выглядит так: человека скрутило от боли, он принял таблетку, полежал час-другой, стало легче — и он решил, что обошлось. Иногда после этого проходит несколько дней спокойной жизни.

Дело в том, что аневризма может дать небольшое, ограниченное кровотечение — его называют предупреждающим. Оно проявляется точно такой же внезапной, «взрывной» головной болью, но меньшей силы и длительности; иногда добавляются боль в шее, светобоязнь и рвота, а иногда кроме боли нет ничего. За часы или дни всё это стихает. А через несколько дней или недель на том же месте происходит большой разрыв, и вот он уже смертельно опасен.

Отсюда правило, которое стоит запомнить дословно: внезапная сильнейшая головная боль требует обследования даже тогда, когда она полностью прошла. Предупреждающее кровотечение — это интервал, в который можно успеть найти аневризму и закрыть её до катастрофы, и он даётся один раз. Если такая боль была вчера, а сегодня вы чувствуете себя нормально, это не повод отменить обращение к врачу, а повод обратиться сегодня.

Что делать, пока едет скорая

• Скажите диспетчеру прямо: внезапная сильнейшая головная боль, достигшая максимума за секунды, и назовите время её начала. Это меняет и срочность выезда, и то, куда повезут: нужна больница с круглосуточной томографией и нейрохирургией.
• Уложите человека, приподняв изголовье, приглушите свет и звук, не тормошите и не поднимайте на ноги.
• Не давайте аспирин и другие препараты, разжижающие кровь, — при кровоизлиянии они усиливают кровотечение.
• Не давайте есть и пить: может понадобиться срочный наркоз, а при нарушенном сознании легко поперхнуться.
• Если человек без сознания, но дышит, поверните его на бок. Если началась судорога, уберите опасные предметы, подложите что-нибудь мягкое под голову и не пытайтесь разжать зубы или удерживать конечности.
• Не садитесь за руль сами и не отпускайте человека никуда одного: сознание может отключиться в любую минуту.
• Запомните и запишите: во сколько началась боль, что человек делал в этот момент, что принимал из лекарств, были ли похожие эпизоды раньше.

Как ставят диагноз и почему чистая томография — не всегда отбой

Первое исследование — компьютерная томография головы без контраста. Свежая кровь в субарахноидальном пространстве видна на ней хорошо, и в первые часы после разрыва этот метод находит подавляющее большинство кровоизлияний. Если кровь видна, дальше сразу смотрят сосуды с контрастом, чтобы найти саму аневризму и решить, как её закрывать.

Сложность в другом. Чувствительность томографии падает с каждым часом и с каждым днём: кровь постепенно растворяется, и через несколько суток снимок может оказаться совершенно чистым при том, что кровоизлияние было. Именно поэтому фраза «на КТ ничего нет» сама по себе не снимает диагноз, а её слишком часто воспринимают как окончательный отбой и отправляются домой.

Если картина типичная, а томография ничего не показала, следующий шаг — люмбальная пункция: через прокол в пояснице берут немного спинномозговой жидкости и смотрят, есть ли в ней кровь и продукты её распада. Делают её не сразу, а спустя несколько часов от начала боли — раньше продукты распада ещё не успевают появиться. Процедура неприятная, но переносимая, и именно она закрывает вопрос там, где снимок оказался неинформативным. Иногда вместо пункции или вместе с ней используют исследование сосудов с контрастом. Смысл один: при типичной внезапной боли обследование доводят до конца, а не останавливаются на первом отрицательном результате.

Откуда это берётся и у кого случается чаще

В подавляющем большинстве случаев причина — разрыв аневризмы. Аневризма представляет собой выпячивание на стенке артерии в месте, где стенка слабее; растёт она годами и обычно ничем себя не проявляет, поэтому находят её либо случайно при обследовании по другому поводу, либо уже после разрыва. Большинство аневризм так и не разрываются никогда.

Реже кровоизлияние вызывают другие причины: тяжёлая черепно-мозговая травма, врождённый клубок неправильно устроенных сосудов, воспаление или расслоение стенки артерии, нарушения свёртывания крови и приём препаратов, разжижающих кровь, употребление кокаина и амфетаминов.

Что действительно повышает риск разрыва:

• Курение. Самый весомый управляемый фактор, и отказ от него снижает риск ощутимо.
• Высокое артериальное давление, особенно нелеченое.
• Случаи в семье. Если субарахноидальное кровоизлияние или разрыв аневризмы был у двух и более близких родственников, есть смысл обсудить с врачом обследование сосудов мозга.
• Поликистоз почек — наследственное заболевание, при котором аневризмы мозга встречаются заметно чаще; то же касается некоторых наследственных болезней соединительной ткани.
• Злоупотребление алкоголем; женский пол; возраст между сорока и шестьюдесятью, хотя случается это и намного раньше.

Что делают в больнице

Задача номер один — закрыть аневризму, потому что необработанная она может разорваться повторно в ближайшие дни, и повторный разрыв переносится гораздо хуже первого. Делают это одним из двух способов. Через прокол артерии заводят катетер к аневризме и заполняют её изнутри тонкими металлическими спиралями, иногда дополняя стентом; это эндоваскулярный способ, он не требует вскрытия черепа. Либо выполняют открытую операцию и накладывают на шейку аневризмы клипсу. Что подойдёт, зависит от формы аневризмы, её расположения и состояния человека, и решает это нейрохирургическая бригада.

Параллельно занимаются осложнениями первых двух недель, а их несколько. Артерии мозга в ответ на кровь в оболочках могут спазмироваться и сузиться, а это грозит ишемией — от этого назначают препарат из группы блокаторов кальциевых каналов и внимательно следят за состоянием. Может нарушиться отток спинномозговой жидкости и развиться гидроцефалия — тогда жидкость отводят через дренаж, иногда временно, иногда постоянно. Держат под контролем давление, содержание натрия в крови, боль и судорожную готовность. Первые дни человек обычно проводит в отделении интенсивной терапии, и это ожидаемо, а не признак того, что дела совсем плохи.

Жизнь после

Исходы очень разные, и зависят они прежде всего от того, сколько крови излилось и как быстро человек попал к нейрохирургам. Часть людей возвращается к прежней жизни полностью. У других остаются последствия — от почти незаметных до тяжёлых.

Чаще всего люди сталкиваются не с параличом, а с тем, что снаружи не видно: сильная утомляемость, которой не было раньше, головные боли, трудности с памятью и концентрацией, медлительность мышления, раздражительность, тревога и подавленность, плохая переносимость шума и толпы. Это прямое следствие перенесённого кровоизлияния, а не «распустился», и близким об этом стоит знать: именно непонимание окружающих делает восстановление особенно тяжёлым. Реже остаются слабость в конечностях, нарушения речи, изменения зрения или обоняния, у части людей развивается эпилепсия.

Восстановление занимает месяцы, а иногда и годы, и заметное улучшение возможно и через год после события. Помогают в нём специалист по движению, логопед, специалист по бытовым навыкам и психолог. Дальше остаются наблюдение, повторные исследования сосудов, лечение давления и, прежде всего, полный отказ от курения — это самое действенное, что человек может сделать сам, чтобы не оказаться здесь снова. Вопросы о возвращении за руль, к работе и к физическим нагрузкам решают индивидуально и не торопясь.

Онлайн-консультация

Острая ситуация онлайн не разбирается: при внезапной сильнейшей головной боли нужна скорая, и это не тот случай, когда стоит писать врачу и ждать ответа. Но у дистанционного приёма здесь есть три чётких применения. Первое — разобраться с тревогой после уже случившегося эпизода: врач расспросит, как именно начиналась боль, и скажет, требует ли она срочного очного обследования, — и очень часто именно этот разговор отправляет человека к врачу вовремя. Второе — семейный риск и случайно найденная аневризма: что означает заключение, нужно ли наблюдение и как часто, кому из родственников имеет смысл обследоваться. Третье — сопровождение после выписки: разобрать назначения и сроки контрольных исследований, обсудить утомляемость, головные боли и подавленность, помочь спланировать возвращение к нагрузкам и объяснить близким, с чем они имеют дело.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.