Смерть мозга

Смерть мозга — состояние, при котором мозг вместе со стволом необратимо перестал работать, а дыхание и кровообращение поддерживаются только аппаратурой. Сознание не вернётся, самостоятельное дыхание не восстановится, обратного пути нет. В медицине и в законе это не «крайне тяжёлое состояние» и не «глубокая кома», а констатация смерти человека: дальнейшая работа аппарата поддерживает тело, но не жизнь. Этот текст написан для близких, которым такие слова сказали в реанимации, — чтобы понимать, что стоит за ними и что происходит дальше.

Почему сердце бьётся, а человек мёртв

Самое тяжёлое для родных — расхождение между словами врача и тем, что видно глазами. Грудная клетка поднимается, на мониторе идёт ритм, кожа тёплая, руки не выглядят руками умершего.

Объяснение простое. Сердцу не нужна команда из мозга: у него есть собственный водитель ритма, и пока в кровь поступает кислород, оно продолжает сокращаться. Кислород даёт аппарат искусственной вентиляции: он вдувает воздух в лёгкие сам, независимо от того, есть ли у человека позыв на вдох. Всё, что видит семья, создаёт техника. Уберите её — и в течение минут остановится и дыхание, и сердце, потому что команда на вдох больше не придёт ниоткуда.

По этой же причине смерть мозга констатируют только у человека на аппарате. Без реанимации такое состояние просто не успевает сложиться.

За что отвечает ствол мозга

Ствол — нижняя часть мозга, переходящая в спинной мозг. Через него проходят все связи между полушариями и телом, и в нём же расположены центры, которые работают без нашего участия:

• дыхание — сам позыв сделать вдох;
• частота сердечных сокращений и уровень давления;
• глотание, кашель, рвотный рефлекс;
• реакция зрачков на свет и движения глаз;
• поддержание бодрствования — той самой основы, без которой сознание невозможно.

Поэтому гибель ствола означает не потерю отдельных функций, а исчезновение самой возможности что-то чувствовать, осознавать и дышать. Пока ствол цел, человек может быть без сознания, но жив. Когда ствол погиб, о сознании речи уже нет.

Что к этому приводит

Причина всегда одна по сути — мозг какое-то время оставался без кислорода или был раздавлен изнутри собственным отёком. Приводят к этому:

• тяжёлая черепно-мозговая травма;
• кровоизлияние в мозг или под его оболочки;
• обширный инсульт с нарастающим отёком;
• остановка сердца, утопление, удушение — всё, после чего мозг долго не получал крови;
• тяжёлое воспаление мозга или его оболочек;
• опухоль, вытесняющая ствол вниз.

Череп — замкнутая коробка, расширяться ей некуда. Когда отёк поднимает давление внутри выше давления, с которым кровь входит в мозг, кровоток прекращается, и ткань гибнет вся сразу — включая ствол.

Чем это отличается от комы и вегетативного состояния

Эти три вещи в разговорах постоянно путают, а разница между ними принципиальна.

Кома — человек не приходит в себя, глаза закрыты, но ствол работает: зрачки реагируют, дыхание может быть собственным. Кома обратима, из неё выходят.

Вегетативное состояние — ствол сохранён, а полушария повреждены тяжело. Человек бодрствует: открывает глаза, есть смена сна и бодрствования, обычно дышит сам. Но признаков осознанного восприятия нет — взгляд не следит, на обращение реакции не будет. Улучшение возможно, особенно в первые месяцы, и оно тем вероятнее, чем раньше появляются проблески реакции.

Смерть мозга — ни бодрствования, ни рефлексов ствола, ни попытки вдохнуть. Восстановления не бывает ни через месяц, ни через год.

Важно и обратное: описания «пришёл в себя после того, как признали мёртвым» почти всегда относятся к коме или вегетативному состоянию, которые в пересказе назвали смертью мозга. Правильно установленный диагноз назад не отыгрывается.

Как ставят этот диагноз

Порядок жёсткий именно потому, что ошибка недопустима.

Сначала исключают всё, что может изобразить похожую картину. Это лекарства и яды — снотворные, барбитураты, обезболивающие из группы опиоидов, миорелаксанты; низкая температура тела; крайне низкое давление; тяжёлые сдвиги в анализах — глубокий недостаток гормонов щитовидной железы или надпочечников, резкие изменения натрия и сахара. Пока хоть один из этих пунктов не снят, тестирование не начинают. Кроме того, должна быть ясна причина повреждения и доказана его необратимость — по снимкам и по истории случившегося.

Затем проверяют рефлексы ствола: светят фонариком в оба глаза, касаются роговицы, надавливают в области надбровья, вливают в наружный слуховой проход холодную воду (в норме от этого глаза двигаются), заводят катетер в дыхательную трубку, чтобы вызвать кашель. Отдельно проводят пробу с отключением от аппарата: человека на короткое время оставляют без вентиляции и следят, появится ли хоть одна попытка вдоха, когда углекислый газ в крови поднимется до уровня, который в норме заставляет дышать.

Заключение делают двое врачей, имеющих на это право, и ни один из них не связан с трансплантационной бригадой. Всю серию проб проводят дважды, чтобы исключить случайность. Если по состоянию человека полноценно проверить рефлексы нельзя — например, из-за травм лица, — добавляют исследования, показывающие, поступает ли кровь в мозг вообще.

Отдельно стоит знать о том, что пугает родных сильнее всего. После констатации смерти мозга у человека иногда сгибаются руки или ноги, приподнимаются плечи, вздрагивает туловище. Это рефлексы спинного мозга, он способен работать сам по себе. К мозгу такие движения отношения не имеют и диагноз не меняют.

Разговор о донорстве

После констатации смерти мозга органы могут подойти для пересадки, и врачи обязаны об этом поговорить. Такой разговор ведёт отдельная служба, а не та бригада, которая ставила диагноз, — это разделение закреплено везде, где трансплантация вообще проводится.

Правила согласия в разных странах устроены по-разному, и уточнять их надо для конкретной страны. Общее одно: решение всегда легче, если человек при жизни успел сказать своё мнение вслух. Когда он этого не сделал, выбор ложится на близких в самый неподходящий момент, и никто не вправе их торопить или упрекать. Отказ не влияет на то, как обращаются с телом и с семьёй.

Онлайн-консультация

Диагноз смерти мозга ставят только у постели больного и только по протоколу — онлайн это невозможно. Но врач на связи может сделать другое, и часто нужное именно сейчас: спокойно разобрать формулировки из выписки и слова, сказанные в реанимации, объяснить разницу между комой, вегетативным состоянием и смертью мозга, подсказать, какие вопросы задать лечащей бригаде, и помочь понять, на что вы вправе рассчитывать в разговоре о донорстве.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.