Синдром верхней апертуры грудной клетки (синдром грудного выхода)

Между основанием шеи и подмышкой есть короткий и тесный коридор. Через него из груди в руку выходят нервы плечевого сплетения, подключичная артерия и подключичная вена. Если этот коридор становится ещё уже, содержимое сдавливается — и рука начинает неметь, уставать, отекать или холодеть. Так выглядит синдром верхней апертуры грудной клетки. Под одним названием прячутся три разных состояния с разной срочностью: одно лечится упражнениями месяцами, два других требуют помощи в тот же день. Поэтому первое, что стоит понять, — какой из вариантов у вас.

Где именно становится тесно

Узких мест на пути три, и они идут одно за другим.

• Промежуток между передней и средней лестничными мышцами шеи. Здесь проходят нервы и артерия, вены тут нет.
• Щель между ключицей и первым ребром. Через неё проходит всё — и нервы, и артерия, и вена. Это самое частое место сдавления, и именно поэтому симптомы усиливаются, когда вы поднимаете руку: ключица идёт вниз и назад, а щель схлопывается.
• Пространство под малой грудной мышцей, ближе к плечу. Сюда всё попадает уже на выходе из-под ключицы.

Сузить коридор может врождённая особенность или приобретённая. Из врождённых чаще всего называют шейное ребро — лишнее короткое ребро, растущее от седьмого шейного позвонка. Оно есть примерно у одного человека из ста и у большинства не даёт никаких жалоб всю жизнь. Бывают и фиброзные тяжи, невидимые на рентгене, и необычная форма первого ребра.

Приобретённых причин больше: сросшийся со смещением перелом ключицы, хлыстовая травма шеи, привычка держать голову вперёд и плечи опущенными, тяжёлая сумка на одном плече, большая грудь и врезающиеся бретели, накачанные лестничные мышцы у тех, кто дышит верхушками лёгких. Отдельная группа — те, кто много работает с поднятыми руками: маляры, парикмахеры, электрики, монтажники, сборщики на конвейере, а также пловцы, волейболисты, метатели и штангисты.

Нейрогенный вариант: самый частый

Девять случаев из десяти — это сдавление нервов, а не сосудов. Страдает чаще нижняя часть плечевого сплетения, и картина получается довольно узнаваемой.

• Онемение и покалывание в руке, особенно в мизинце, безымянном пальце и по внутреннему краю предплечья.
• Ноющая боль в шее, надплечье, лопатке, по внутренней стороне руки.
• Рука быстро устаёт и слабеет, вещи выскальзывают из пальцев, тяжело удержать чашку или расчёску.
• Всё это заметно хуже, когда руки подняты: когда сушите волосы феном, вешаете бельё, красите потолок, тянетесь к верхней полке, держитесь за поручень в транспорте.
• Ночью может будить онемение, особенно если спать с рукой над головой.
• При долгом течении мышцы кисти между большим и указательным пальцем становятся площе.

Реже сдавливается верхняя часть сплетения — тогда болит шея, боковая часть головы, передняя поверхность грудной клетки, а онемение уходит в большой и указательный пальцы. Слева такая боль иногда пугает сердцем, и это стоит проверить, а не отмахнуться.

Нейрогенный вариант неприятен и мешает работать, но он не опасен для руки. Времени на спокойное обследование и на месяцы занятий с физиотерапевтом здесь достаточно.

Когда счёт идёт на часы

Два оставшихся варианта встречаются намного реже, но ведут себя иначе. Их важно узнать в первые часы.

Венозный вариант. Рука за несколько часов отекает целиком — от кисти до плеча, — становится синюшной или багровой, тяжёлой и распирающей, а на плече и груди проступают набухшие подкожные вены. Часто это происходит с молодым здоровым человеком после интенсивной работы руками или тренировки. За такой картиной стоит тромбоз подключичной вены. Это настоящий тромбоз глубоких вен, только в руке, и он может дать отрыв тромба в лёгкие. Нужен врач в тот же день, а не наблюдение до понедельника.

Артериальный вариант. Самый редкий и почти всегда связан с шейным ребром или другой костной аномалией. Кисть бледная и холодная на ощупь, при нагрузке рука быстро наливается болью и приходится останавливаться, пульс на запястье слабый или не прощупывается. Иногда на подушечках пальцев появляются маленькие тёмные точки — следы мелких оторвавшихся тромбов.

Вызывайте скорую немедленно, если:

• рука внезапно стала белой, холодной и очень болезненной, движения и чувствительность в ней пропадают;
• резко появилась одышка, боль в груди при вдохе, кашель с кровью или обморок — так проявляется тромбоэмболия лёгочной артерии.

В Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине работает единый европейский номер 112. Отёкшая синяя рука без одышки скорой не требует, но требует осмотра врача сегодня.

С чем это путают

Диагноз ставится трудно, и человек нередко успевает полечиться от двух-трёх других болезней. Причина простая: анализа или снимка, который сказал бы «да, это он», не существует, а похожих состояний много.

• Грыжа диска шейного отдела. Тоже боль в шее и онемение в руке. Отличается тем, что усиливается при повороте и наклоне головы, а не при подъёме рук, и обычно укладывается в зону одного корешка.
• Синдром запястного канала. Онемение в большом, указательном и среднем пальцах, будит ночью, проходит, если потрясти кистью. Здесь страдает срединный нерв на уровне запястья, а не сплетение.
• Сдавление локтевого нерва в локте. Самый коварный двойник: пальцы те же, мизинец и безымянный. Подсказка — симптомы усиливаются при согнутом локте, например при долгом разговоре по телефону, а не при поднятой руке.
• Болезни плечевого сустава — повреждение вращательной манжеты, воспаление сумки. Там боль привязана к движению в плече и к точке на плече, а онемения нет.
• Синдром Рейно. Пальцы белеют на холоде симметрично на обеих руках, что для сдавления одной подключичной артерии нехарактерно.

И то, о чём нужно сказать прямо. Нижнюю часть плечевого сплетения может сдавливать не мышца и не ребро, а опухоль верхушки лёгкого. Заподозрить её заставляют упорная боль в плече, которая не даёт спать и не зависит от положения руки, у курильщика, особенно если добавились опущенное веко и суженный зрачок на той же стороне, потеря веса или осиплость. Это редкость, но именно из-за неё при таких жалобах делают снимок грудной клетки, а не сразу отправляют на массаж.

Как обследуют

Начинают с разговора и осмотра. Врач спрашивает, в каких положениях руки становится хуже, смотрит на осанку и положение лопаток, сравнивает окружность и цвет обеих рук, проверяет силу и чувствительность, прощупывает пульс.

Есть провокационные пробы: руки поднимают и разводят, просят три минуты сжимать и разжимать кулаки и смотрят, воспроизводятся ли симптомы. Важная деталь: одно только исчезновение пульса при подъёме руки диагнозом не является — так бывает у множества здоровых людей. Значение имеет появление привычного онемения и боли, а не пульс сам по себе.

Дальше по обстоятельствам. Рентген грудной клетки и шейного отдела ищет шейное ребро и последствия перелома ключицы. Электронейромиография нужна не столько чтобы подтвердить сдавление сплетения, сколько чтобы исключить запястный и локтевой каналы. МРТ шеи снимает вопрос о грыже диска. Если заподозрен сосудистый вариант, делают ультразвуковое дуплексное исследование сосудов руки, в том числе при поднятой руке, а затем при необходимости КТ- или МР-ангиографию.

Что помогает при нейрогенном варианте

Основа лечения — не лекарства и не операция, а работа с физиотерапевтом, и работа длинная: первые сдвиги обычно через месяц-полтора, заметный результат через три-шесть месяцев. Бросать на второй неделе бессмысленно.

• Укрепление мышц, которые опускают и сводят лопатки, — они возвращают плечевой пояс в положение, при котором коридор шире.
• Растяжение лестничных мышц шеи и малой грудной мышцы.
• Обучение дыханию животом. Привычка дышать верхушками лёгких постоянно приподнимает первое ребро и поддерживает сдавление.
• Упражнения на скольжение нерва — мягкие, без боли и без «растянуть посильнее».
• Разбор рабочего места: опустить высоту работы, убрать долгие движения над головой, чередовать задачи, делать перерывы.

Бытовые мелочи здесь дают больше, чем кажется. Рюкзак вместо сумки на одном плече, широкие бретели и правильно подобранный поддерживающий бюстгальтер при большой груди, сон без руки над головой, отказ от долгого удержания телефона у уха. Обезболивающие, миорелаксанты и препараты для нейропатической боли назначают короткими курсами — чтобы стало возможно заниматься, а не вместо занятий. Инъекции ботулотоксина в лестничную мышцу предлагают в отдельных случаях, но доказательства их пользы слабые, и рассчитывать на них как на решение не стоит.

Когда предлагают операцию

При сосудистых вариантах операция обсуждается почти всегда и довольно быстро: сначала снимают острую ситуацию — при тромбозе антикоагулянтами, иногда растворением тромба, — а потом убирают причину, то есть первое ребро или шейное ребро, чтобы тромбоз не повторился. При артериальном варианте вместе с ребром часто приходится восстанавливать повреждённый участок артерии.

При нейрогенном варианте всё иначе. К операции переходят, когда несколько месяцев честного лечения не дали результата, а картина при этом ясная и симптомы серьёзно мешают жить. Удаляют первое ребро, при необходимости рассекают лестничную мышцу и убирают фиброзные тяжи. Стоит знать заранее: операция помогает не всем, полное исчезновение симптомов бывает не в каждом случае, а среди возможных осложнений — повреждение нервов сплетения, попадание воздуха в плевральную полость, повреждение лимфатического протока. Это разумный шаг, но не первый.

Онлайн-консультация

Разговор с врачом дистанционно решает здесь главную задачу — рассортировать ситуацию по срочности. Врач расспросит, что именно немеет, в каких положениях руки хуже, менялись ли цвет, температура и объём руки, попросит показать обе руки на камеру и сравнить их. Этого обычно достаточно, чтобы понять, идёт ли речь о спокойном нейрогенном варианте, о котором можно думать неделями, или о сосудистом, при котором нужно ехать к врачу сегодня.

Второе, ради чего сюда приходят, — не лечиться годами не от того. На онлайн-приёме удобно разобрать, чем ваша картина отличается от запястного канала и от шейной грыжи, и составить понятный план обследования, чтобы не сдавать всё подряд. Третье — сопровождение во время долгих занятий: скорректировать нагрузку, разобрать рабочее место по фотографиям, решить, пора ли обсуждать операцию.

Но если рука отекла и посинела за несколько часов или стала бледной, холодной и болезненной, ждать консультации не нужно — это повод обратиться за помощью немедленно.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.