Синдром дыхательных расстройств новорожденных

Так называют состояние, при котором лёгкие новорождённого не могут расправиться и с первых минут жизни ему тяжело дышать. Встречаются и другие названия — респираторный дистресс-синдром (РДС), болезнь гиалиновых мембран, дефицит сурфактанта; речь об одном и том же. Это не воспаление и не инфекция: лёгкие просто не успели дозреть, поэтому болезнь почти целиком принадлежит недоношенным детям. Со взрослым острым респираторным дистресс-синдромом, при похожем имени, общего у неё нет. Приговором РДС давно перестал быть: дородовые стероиды, дыхательная поддержка и искусственный сурфактант изменили исходы до неузнаваемости.

Почему лёгким не хватает сурфактанта

Изнутри воздушные пузырьки лёгких — альвеолы — покрыты тонкой плёнкой из жиров и белков, сурфактантом. Работа у неё одна: не давать альвеоле схлопнуться на выдохе. Без неё стенки слипаются, и каждый вдох приходится делать заново, как первый, — с огромным усилием.

Сурфактант начинает вырабатываться примерно с 24-й недели беременности, а количества, которого хватает для спокойного дыхания, набирается ближе к 34–36-й. Родившийся раньше встречает первый вдох с полупустым «резервуаром», и чем меньше срок, тем острее нехватка: до 28 недель РДС развивается почти у всех, между 28 и 32 — примерно у половины, после 34 недель он редок.

Отдельно стоят очень редкие врождённые дефекты самих белков сурфактанта: тяжёлое дыхательное расстройство возникает у доношенного ребёнка, не поддаётся обычному лечению и требует генетического обследования. Об этом вспоминают, когда картина не укладывается в срок рождения или когда в семье уже был такой ребёнок.

Кого это касается

Главный фактор — недоношенность, но не единственный. Вероятность РДС выше, если:

• у матери сахарный диабет, в том числе выявленный при беременности: высокий сахар тормозит созревание сурфактанта, и такой ребёнок может заболеть, даже родившись почти в срок;
• роды прошли путём кесарева сечения без схваток: родовая деятельность запускает выброс сурфактанта и удаление жидкости из лёгких;
• ребёнку не хватало кислорода в родах или он сильно охладился в первые минуты;
• это второй ребёнок из двойни;
• в семье уже рождался ребёнок с тяжёлым дыхательным расстройством.

Мальчики болеют несколько чаще девочек.

Как выглядит затруднённое дыхание у новорождённого

Признаки появляются в первые минуты или часы после рождения и нарастают двое-трое суток, а потом, когда пойдёт собственный сурфактант, состояние идёт на поправку. Выглядит это так:

• дыхание частое и поверхностное — чаще шестидесяти вдохов в минуту;
• на выдохе слышен стон или кряхтение: так ребёнок сам создаёт себе давление;
• крылья носа раздуваются при каждом вдохе;
• межрёберные промежутки и ямка под грудиной втягиваются;
• губы, язык и кожа приобретают синеватый оттенок;
• ребёнок вялый, плохо сосёт, есть паузы в дыхании.

Почти всегда это происходит в роддоме, где помощь начинают сразу. Но если роды прошли вне больницы или ребёнка уже выписали, действовать приходится самим. Вызывайте скорую (в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине — единый номер 112), если новорождённый дышит часто и с усилием, кряхтит на выдохе, у него втягиваются межрёберные промежутки, синеют губы или язык, если он перестал сосать, обмяк или в дыхании появились паузы. Ждать и наблюдать здесь нельзя: у младенца силы заканчиваются быстро.

Что можно сделать до родов

Если преждевременные роды ожидаются или их уже не остановить, часть работы делается заранее — и это самое действенное, что здесь есть вообще.

Стероиды матери. Курс из двух инъекций с промежутком в сутки ускоряет созревание лёгких плода и заметно снижает и частоту, и тяжесть РДС. Его назначают при угрозе преждевременных родов до 34 недель, иногда и позже — решает акушер.

Магния сульфат. При очень ранних родах его вводят матери для защиты мозга ребёнка: он уменьшает риск детского церебрального паралича. После длительного или многократного применения новорождённому дополнительно проверяют кости — редкое, но известное последствие.

Препараты, откладывающие роды, назначают не ради отсрочки, а чтобы успел подействовать стероид и чтобы женщину перевели в больницу с отделением для недоношенных. Роды именно там — самостоятельный фактор благополучного исхода: ребёнка не придётся никуда везти в первые часы.

Первые часы: чем помогают ребёнку

Смысл лечения простой: взять на себя часть дыхательной работы, пока лёгкие не справятся сами.

• Тепло. Ребёнка сразу оберегают от охлаждения: оно резко ухудшает и дыхание, и обмен веществ.
• Постоянное положительное давление в дыхательных путях через носовые канюли или маску. Основной способ поддержки: поток воздуха не даёт альвеолам спадаться, а ребёнок дышит сам. Начинают с него, а не с аппарата: так меньше повреждается незрелая лёгочная ткань.
• Искусственный сурфактант, который вводят прямо в дыхательные пути через тонкую трубку или катетер. Чем раньше он введён, тем лучше результат; нередко после введения ребёнка сразу возвращают на дыхание под давлением, не переводя на аппарат.
• Искусственная вентиляция лёгких — если поддержки давлением не хватает.
• Кислород под контролем. Его дают ровно столько, сколько нужно: избыток вреден недоношенному, он повреждает сетчатку и лёгкие.
• Питание и жидкости через вену, пока ребёнок не может сосать, и антибиотики, пока не исключена инфекция.

Одним детям поддержка нужна несколько дней, глубоко недоношенным — недели и месяцы. Домой ребёнок обычно уезжает примерно к тому сроку, когда должен был родиться.

Как отличают РДС от других причин

Затруднённое дыхание в первые сутки жизни бывает не только от нехватки сурфактанта, а лечение у разных причин разное. Поэтому диагноз не ставят «на глаз».

• Рентген грудной клетки — ключевое исследование. При РДС лёгкие выглядят равномерно затемнёнными, будто присыпанными мелким песком, объём их уменьшен, а на этом фоне проступают бронхи. Тот же снимок показывает пневмоторакс, врождённую пневмонию и диафрагмальную грыжу.
• Газы крови — сколько в крови кислорода и углекислого газа. По ним видно, справляется ребёнок или нет, и по ним подбирают режим поддержки.
• Пульсоксиметрия — датчик на кисти или стопе, непрерывно измеряющий насыщение крови кислородом.
• Анализы крови и посев: врождённая пневмония и заражение крови в первые сутки выглядят точно так же, как РДС, и без анализов их не различить. Поэтому антибиотики нередко начинают сразу и отменяют, когда инфекция исключена.
• Ультразвуковое исследование сердца — исключает врождённый порок и показывает открытый артериальный проток.

Отдельно стоит транзиторное тахипноэ — «влажные лёгкие»: у ребёнка, родившегося ближе к сроку, жидкость из лёгких уходит медленнее обычного. Дышит он часто, но проходит это за сутки-двое и сурфактанта не требует.

Что может пойти не так

Большинство детей с РДС поправляются. Но недоношенность и сама дыхательная поддержка приносят осложнения, и родителям полезно знать, о чём речь, когда врач их называет.

• Утечка воздуха. Воздух прорывается из лёгкого в грудную полость — это пневмоторакс. Ухудшение внезапное: падает насыщение кислородом, дыхание над одной половиной груди слабеет. Воздух выпускают через трубку.
• Открытый артериальный проток. Сосуд, соединяющий у плода аорту и лёгочную артерию, у недоношенного часто не закрывается вовремя. Признаки — шум в сердце, растущая потребность в кислороде, отёчность. Лечат лекарствами, реже операцией.
• Кровоизлияние. В лёгкие — внезапно появляется алая пенистая жидкость в дыхательной трубке. В желудочки мозга — чаще в первые дни и обычно незаметно, поэтому недоношенным планово делают ультразвуковое исследование головы.
• Бронхолёгочная дисплазия — рубцевание незрелой лёгочной ткани после долгой вентиляции и кислорода. Ребёнок дольше зависит от кислорода, дышит часто, устаёт при кормлении. Лёгкие со временем дозревают, но склонность к тяжёлым бронхитам держится годами.
• Ретинопатия недоношенных и снижение слуха. Поэтому глаза и слух проверяют планово, а не по жалобам.

Дорога домой и что дальше

Ребёнок готов к выписке, когда дышит сам, держит температуру и усваивает питание. Дома усилия уходят на две вещи: не дать ему подхватить респираторную инфекцию и не пропустить отставание в развитии.

В доме не курят — ни в комнатах, ни на балконе, ни в одежде, в которой курили. Первые месяцы стоит избегать людных мест и простуженных гостей, особенно в сезон респираторных вирусов; детям из группы высокого риска предлагают защиту от респираторно-синцитиального вируса. Прививки делают по национальному календарю, отсчитывая сроки от фактической даты рождения, а не от предполагаемой: недоношенным они нужны даже больше, чем остальным.

Дальше ребёнка регулярно смотрят: слух, зрение, прибавка веса, двигательное и речевое развитие. Возраст в первые два года считают с поправкой на недоношенность: родившийся на два месяца раньше в шесть месяцев умеет примерно то же, что доношенный в четыре, и это не отставание.

Онлайн-консультация врача

Пока ребёнок в отделении, дистанционный приём помогает разобраться в происходящем: что означают слова из обхода, зачем нужен сурфактант и почему кислород дают в обрез, о чём говорит открытый проток, чего ждать в ближайшие дни. Родителям недоношенных детей это нередко нужнее любых рекомендаций.

После выписки онлайн удобно разбирать выписку и план наблюдения, обсуждать прививки, кормление и прибавку веса, режим прогулок и гостей, а заодно вопросы вроде «нормально ли, что он ещё не сидит». Но дыхание через экран не оценивают: частоту, втяжения и цвет кожи смотрят вживую. Если ребёнок дышит тяжело, кряхтит, синеет или обмяк — вызывайте скорую.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.