Синдром болезненного мочевого пузыря (интерстициальный цистит)

Это длительная боль в области таза, связанная с мочевым пузырём, вместе с частыми и настойчивыми позывами к мочеиспусканию — при том, что инфекции в моче нет. Два названия описывают одно и то же состояние: «интерстициальный цистит» пришёл из описания изменений в стенке пузыря, «синдром болезненного мочевого пузыря» точнее отражает суть, потому что у большинства людей никакого воспаления при обследовании не находят. Диагноз ставят не одним анализом, а исключением всего остального, и путь к нему нередко занимает годы — это самая тяжёлая часть болезни для тех, кто ею живёт.

Как это ощущается

Картина складывается из боли и нарушенного мочеиспускания, и в разных случаях перевешивает то одно, то другое.

• боль или давление внизу живота, над лобком; у женщин она может отдавать во влагалище и промежность, у мужчин — в мошонку, головку полового члена и область между мошонкой и задним проходом;
• боль нарастает по мере наполнения пузыря и стихает сразу после мочеиспускания — это самый узнаваемый признак;
• резкие позывы, которые трудно перетерпеть;
• мочеиспускание чаще обычного, иногда небольшими порциями по многу раз за день;
• подъёмы ночью, из-за чего сон становится рваным;
• боль во время или после близости, у женщин нередко и на следующий день.

Кровь в моче, затруднённое начало мочеиспускания и недержание для этого синдрома нехарактерны. Если они есть, это повод искать другую причину, а не считать их частью болезни.

У кого бывает и как течёт

Болеют люди любого возраста, но значительно чаще женщины, и обычно после тридцати. У мужчин то же самое нередко проходит под ярлыком «хронический простатит» и годами лечится антибиотиками без результата.

Течение волнообразное: недели и месяцы затишья сменяются обострением. Толчком чаще служат определённая еда и напитки, менструация, стресс, недосып, долгое сидение, тесная одежда, близость. Из-за этой волнообразности трудно понять, помогло лечение или просто закончилось обострение, — поэтому эффект оценивают не за неделю, а за пару месяцев.

Синдром часто соседствует с состояниями, где нервная система усиливает восприятие боли: с фибромиалгией, синдромом раздражённого кишечника, миалгическим энцефаломиелитом (синдромом хронической усталости), мигренью. Это не совпадение и не «нервы»: общий механизм действительно есть, и знание о нём меняет подход к лечению.

Отчего это происходит

Единой причины не нашли, и честнее говорить о нескольких дополняющих друг друга объяснениях.

• Повреждение защитного слоя. Изнутри пузырь выстлан слоем, который не пропускает мочу к живым тканям. Если он проницаем, компоненты мочи раздражают стенку и нервные окончания под ней.
• Перестройка нервной системы. Нервы, идущие от пузыря, и участки мозга, обрабатывающие эти сигналы, становятся сверхчувствительными; тогда даже небольшое наполнение воспринимается как боль.
• Мышцы тазового дна. В ответ на боль они спазмируются, спазм сам по себе болезнен, и круг замыкается.
• Иммунная и воспалительная реакция в стенке пузыря, в том числе с участием тучных клеток.
• Скрытая инфекция. У части людей за картиной стоит длительная инфекция мочевыводящих путей, которую обычный посев не улавливает.

Отдельно стоит выделить форму с так называемыми гуннеровскими поражениями — участками язвенно изменённой слизистой, которые видно при осмотре пузыря изнутри. Их находят у меньшинства, но это важное меньшинство: такая форма протекает тяжелее, зато на неё есть прицельное лечение, которого нет для остальных.

Что нужно исключить прежде всего

Те же жалобы дают состояния, которые нельзя пропустить. Поэтому диагноз ставят не сразу, и это оправданно.

• Рак мочевого пузыря. Главный настораживающий признак — видимая кровь в моче, особенно у курящих и людей старшего возраста.
• Инфекция мочевыводящих путей, в том числе повторяющаяся и плохо выявляемая.
• Камни в пузыре и нижней трети мочеточника.
• Эндометриоз — у женщин с болью, чётко связанной с циклом.
• Инфекции, передающиеся половым путём, и воспаление органов малого таза.
• Гинекологические и кишечные причины тазовой боли.

Обратитесь к врачу в тот же день, если моча стала розовой, красной или цвета крепкого чая; если боль внизу живота или в пояснице идёт с температурой и ознобом; если позывы есть, а помочиться не получается совсем — задержка мочи требует немедленной помощи. Скорую (в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине это единый номер 112) вызывают при тяжёлом состоянии с высокой температурой, спутанностью сознания и резкой слабостью: так выглядит инфекция, вышедшая за пределы мочевых путей. Само обострение боли, каким бы мучительным оно ни было, скорой не требует — нужен приём у врача.

Как ставят диагноз

Единственного подтверждающего теста не существует. Врач опирается на характер жалоб и их длительность, а обследования нужны, чтобы отсеять другие причины. В ход идут:

• общий анализ и посев мочи, при необходимости — расширенные исследования на скрытую инфекцию;
• дневник мочеиспусканий: несколько дней записей о том, сколько выпито, сколько и когда выделено, насколько сильна боль. Это простой и на удивление информативный документ, который стоит принести на приём;
• ультразвуковое исследование пузыря и почек, включая объём остаточной мочи;
• цистоскопия — осмотр пузыря изнутри тонкой камерой; она нужна прежде всего для исключения опухоли и для поиска гуннеровских поражений;
• уродинамическое исследование, если картина неясна;
• гинекологический осмотр и мазки у женщин, осмотр простаты у мужчин;
• компьютерная или магнитно-резонансная томография — в отдельных случаях.

Полный набор нужен далеко не всем. Спрашивайте, зачем назначено каждое исследование и что изменится в лечении по его результату: это разумный вопрос, и хороший врач ответит на него спокойно.

Что в ваших руках

Повседневные меры не заменяют лечения, но у части людей заметно снижают частоту обострений — и с них обычно начинают.

• Найти свои провоцирующие продукты. Общего запретного списка нет. Чаще других виноваты кофе и чай, алкоголь (особенно вино и пиво), газированные напитки, цитрусовые и соки, томаты, острое, шоколад и подсластители. Не вычёркивайте всё разом: уберите на пару недель два-три подозреваемых, потом верните по одному и смотрите на реакцию. Иначе рацион сузится до нескольких блюд без всякой пользы.
• Пить достаточно, но не залпом. Резко ограничивать жидкость — распространённая ошибка: концентрированная моча раздражает сильнее. Равномерное питьё в течение дня переносится лучше всего.
• Бросить курить. Вещества табачного дыма выводятся с мочой и раздражают стенку пузыря; вдобавок курение — главный фактор риска рака мочевого пузыря.
• Работать со стрессом и сном. Боль усиливает тревогу, тревога усиливает боль. Дыхательные практики, тёплая ванна, спокойная физическая нагрузка и нормальный сон здесь не «общие слова», а часть лечения.
• Не терпеть до последнего и не бегать заранее. И то и другое ухудшает положение: пузырь либо перерастягивается, либо привыкает к малым объёмам. Врач может предложить постепенную тренировку интервалов.
• Мягко относиться к тазовому дну. Упражнения на укрепление, которые советуют при недержании, здесь способны навредить: мышцы и так в спазме, им нужно расслабление, а не тренировка силы. Этим занимается физиотерапевт, работающий с тазовым дном.

Чем помогает специалист

Если жалобы не отступают, нужен уролог, а женщинам — уролог или урогинеколог, занимающийся тазовой болью. Единого лечения, подходящего всем, нет; доказательства по большинству методов слабые, и подбор идёт перебором, от простого к сложному.

Лекарства внутрь. Обычные обезболивающие — парацетамол и нестероидные противовоспалительные — при хронической тазовой боли помогают мало и не годятся для постоянного приёма. Больше пользы приносят препараты, действующие на нервную боль: трициклические антидепрессанты в низких дозах и габапентиноиды. Дозу подбирают постепенно, эффект оценивают через несколько недель. При выраженных позывах применяют средства, расслабляющие мышцу пузыря: антихолинергические препараты и агонисты бета-3-рецепторов. Отдельно стоит пентозан полисульфат натрия — он рассчитан на восстановление защитного слоя, действует медленно, подходит не всем, а при длительном приёме требует регулярной проверки у офтальмолога: описаны изменения сетчатки. Об этом стоит спросить, если препарат вам предложили.

Введение лекарств в пузырь. Через тонкий катетер в пузырь вводят раствор, который остаётся там некоторое время. Используют местный анестетик, гиалуроновую кислоту или хондроитина сульфат для восстановления выстилки, смеси с гормональными противовоспалительными средствами и гепарином. Процедуры повторяют курсом.

Немедикаментозная помощь. Физиотерапия тазового дна с упором на расслабление, психологическая поддержка и обучение работе с хронической болью, чрескожная электростимуляция нервов, иглорефлексотерапия. При тяжёлой боли направляют в специализированную службу лечения боли — не потому, что «боль в голове», а потому, что там умеют выстраивать длительную схему.

Процедуры и операции. Гуннеровские поражения прижигают или иссекают при цистоскопии, и это даёт самое надёжное облегчение из всего перечисленного, хотя со временем может понадобиться повтор. Растяжение пузыря жидкостью совмещают с осмотром; эффект от него кратковременный. Инъекции ботулинического токсина в стенку пузыря уменьшают позывы и боль на несколько месяцев, но иногда затрудняют опорожнение, и тогда придётся временно пользоваться катетером. Нейромодуляция — вживлённое устройство, стимулирующее нервы таза, — применяется, когда остальное исчерпано. Удаление мочевого пузыря обсуждают в исключительных случаях, у единиц: это необратимая операция с созданием нового пути отведения мочи, и она не гарантирует исчезновения боли.

Онлайн-консультация

На онлайн-приёме врач разберёт устройство ваших жалоб: где именно болит, связана ли боль с наполнением пузыря и проходит ли после мочеиспускания, сколько раз в сутки вы мочитесь, что вызывает обострения, как это отражается на сне, работе и близких отношениях. Отдельно проверит признаки, требующие очного обследования, — кровь в моче, температуру, изменение картины болезни, — и посмотрит, что уже сделано: какие анализы сдавались, какие курсы антибиотиков вы прошли и с каким результатом. По итогу станет понятно, каких исследований не хватает, что можно начать сейчас и к какому специалисту идти. Часто самое ценное здесь — объяснение, почему обычные анализы чистые, а боль настоящая.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.