Рак влагалища

Рак влагалища — это опухоль, которая растёт в стенке влагалища, то есть в трубке между вульвой и шейкой матки. Он встречается редко: среди всех опухолей женских половых органов на него приходится очень небольшая доля, и большинство случаев приходится на возраст после шестидесяти. Из этой редкости следуют две вещи сразу. Первая: если у вас появились кровянистые выделения или неприятные ощущения, вероятность, что это рак, невелика, и почти всегда находится другая причина. Вторая: именно из-за редкости на такие жалобы легко махнуть рукой — и своей, и чужой, — а опухоль растёт медленно и долго остаётся излечимой. Обе мысли не противоречат друг другу: проверить нужно, паниковать не нужно.

Признаки, из-за которых стоит записаться к врачу

Отдельного скрининга на рак влагалища не существует, поэтому находят его по симптомам. Все они неспецифичны, и в этом главная трудность:

• кровянистые выделения вне месячных, в том числе мажущие;
• кровотечение или боль после близости;
• любое кровотечение после менопаузы — об этом отдельно ниже;
• необычные выделения: с примесью крови, с неприятным запахом, водянистые, если раньше такого не было;
• уплотнение, узелок или язвочка во влагалище или рядом с ним, которую вы нащупали или заметили;
• зуд, который не проходит неделями и не поддаётся обычному лечению;
• боль в тазу или во время близости;
• боль при мочеиспускании, частые позывы, а на поздних стадиях — запоры или отёк ноги.

Симптомы стоит проверить, если они держатся дольше двух-трёх недель, повторяются или появились впервые в жизни. Сроки здесь важнее выраженности: маленькое, но упорное кровомазание значит больше, чем разовое обильное кровотечение с понятной причиной.

Кровотечение после менопаузы — всегда повод к врачу

Это единственное правило, которое стоит запомнить со всей страницы. Если менструации прекратились год назад и больше, любое появление крови — повод показаться врачу, независимо от количества. Одна капля на белье, розоватый след на бумаге, единственный эпизод, который больше не повторился, — всё это считается. Дожидаться повторения не нужно, потому что «на всякий случай» опухоль второй раз о себе не напоминает, а неделя ожидания превращается в полгода.

Причина такого правила проста: сама по себе кровь после менопаузы чаще всего связана с истончением слизистой из-за нехватки эстрогена, и это доброкачественная и легко решаемая история. Но именно этот симптом остаётся главным ранним признаком опухолей матки, шейки матки и влагалища, а другого способа отличить одно от другого, кроме осмотра, нет. Тот же принцип действует и при приёме гормональной терапии в менопаузе: кровотечение вне ожидаемой схемы обсуждают с врачом, а не списывают на препарат.

Что за этими симптомами стоит чаще, чем рак

Стоит назвать вещи своими именами, чтобы страх не стал причиной отложить визит. У тех же жалоб есть куда более частые объяснения:

• атрофия слизистой после менопаузы — сухость, ранимость, кровь после близости или после осмотра;
• инфекции и воспаления, включая молочницу, бактериальный вагиноз и инфекции, передающиеся половым путём;
• полипы шейки матки и эндометрия;
• миома матки и гиперплазия эндометрия;
• склероатрофический лишай вульвы, дающий стойкий зуд и трещины;
• механическая травма, в том числе при сухости, и раздражение от средств гигиены;
• побочное действие гормональных препаратов и антикоагулянтов.

Все они лечатся, и большинство — просто. Но у списка есть обратная сторона: пока не проверено, что это одно из них, симптом остаётся непроверенным. Особенно это касается зуда и «раздражения», которые годами лечат кремами без осмотра.

ВПЧ и остальные факторы риска

Большинство случаев рака влагалища связано с длительно сохраняющейся инфекцией вирусом папилломы человека определённых типов. Этот вирус чрезвычайно распространён, передаётся при любом контакте кожи и слизистых в области половых органов и у большинства людей уходит сам за год-полтора. Опасны не сам факт заражения, а годы, в течение которых вирус не уходит: за это время в слизистой могут появиться предраковые изменения, и уже они, если их не найти, превращаются в опухоль.

Вероятность выше, если:

• раньше находили предраковые изменения шейки матки или влагалища либо был рак шейки матки;
• иммунитет ослаблен — ВИЧ, приём препаратов после пересадки органа, аутоиммунные болезни вроде красной волчанки;
• вы курите: курение мешает организму избавиться от вируса и само по себе повреждает клетки;
• в прошлом проводилась лучевая терапия на область таза;
• ваша мать во время беременности принимала диэтилстильбэстрол — препарат, которым лечили угрозу выкидыша в середине прошлого века; такие женщины наблюдаются отдельно.

Два уточнения, о которых часто забывают. Удалённая матка не отменяет риска: влагалище остаётся, и симптомы в нём проверяют так же. И то же самое верно для трансгендерных мужчин и небинарных людей, у которых влагалище сохранено полностью или частично.

Что действительно снижает риск

Полностью предотвратить рак влагалища нельзя, но две меры работают, и обе связаны с ВПЧ.

Вакцинация от вируса папилломы человека. Она защищает от типов вируса, ответственных за большинство таких опухолей, и заодно от рака шейки матки. Максимальную пользу она приносит, если сделана до начала половой жизни, поэтому её планово предлагают подросткам; в ряде стран прививают и мальчиков, и девочек, а взрослым вакцинацию обсуждают индивидуально. Возраст и схема отличаются от страны к стране — точные сроки смотрите в национальном календаре прививок.

Регулярный скрининг шейки матки. Мазок находит изменения клеток задолго до того, как они станут опухолью, и заодно ловит часть изменений во влагалище. Именно поэтому рак влагалища нередко предотвращается визитом, на который женщина шла совсем по другому поводу. Возраст начала и интервалы между обследованиями в разных странах разные — придерживайтесь той программы, которая действует там, где вы живёте, и не пропускайте приглашения. После удаления матки по поводу предраковых изменений или рака наблюдение обычно продолжают, хотя обычный скрининг уже неприменим.

Что ещё имеет смысл: бросить курить, использовать презервативы — они снижают, хотя и не устраняют полностью, вероятность передачи вируса, — и не откладывать проверку симптомов. Это, пожалуй, самое действенное из всего перечисленного.

Как проходит обследование

Начинается всё с обычного гинекологического осмотра. Врач осматривает вульву и стенки влагалища в зеркалах, а также ощупывает органы малого таза. Вы вправе попросить врача-женщину, взять с собой близкого человека, попросить объяснять каждый шаг заранее и остановить осмотр в любой момент — это нормальные просьбы, а не капризы.

Если что-то насторожило, следующий шаг — кольпоскопия: осмотр слизистой под увеличением с помощью прибора, который остаётся снаружи. Процедура занимает около получаса, обычно она не болезненна, хотя и не назовёшь приятной. При необходимости берут маленький кусочек ткани на анализ — это биопсия, и только она даёт окончательный ответ. После биопсии день-другой возможны мажущие выделения и тянущие ощущения.

Ожидание результата занимает время, иногда несколько недель, и это не значит, что нашли что-то плохое. Если диагноз подтверждается, назначают дополнительные исследования, чтобы определить стадию: анализы крови, КТ, МРТ, иногда ПЭТ, при необходимости — подробный осмотр под наркозом. От стадии зависит вся дальнейшая тактика, поэтому этот этап не пропускают. Вести пациентку будет команда — гинеколог-онколог, радиотерапевт, специализированная медсестра; на приёмы полезно приходить с кем-то и записывать вопросы заранее.

Как лечат

Рак влагалища часто излечим, и лечение подбирают под стадию, размер, расположение опухоли и общее состояние здоровья. Основной метод — лучевая терапия: наружное облучение, внутреннее (брахитерапия, когда источник подводят прямо к опухоли) или их сочетание. При небольших ранних опухолях возможна операция, объём которой сильно различается — от удаления участка стенки влагалища до обширных вмешательств при распространённом процессе. Химиотерапию обычно применяют не отдельно, а вместе с облучением. Если влагалище приходится удалить, обсуждают его восстановление из собственных тканей.

После лечения назначают регулярные осмотры — первые годы чаще, затем реже. Между визитами обращайтесь, не дожидаясь очереди, если появились новое кровотечение, боль, отёк ноги или что-то, что вас беспокоит.

Вопросы, которые не стыдно задать

Лечение затрагивает половую жизнь и способность иметь детей, и об этом нужно говорить с врачом, причём до начала лечения, а не после. Это не неудобный вопрос и не отвлечение врача от главного — это часть плана лечения, и специалисты ждут таких вопросов.

• Облучение малого таза вызывает сухость, сужение и потерю эластичности влагалища. Это предсказуемо и предотвратимо: назначают увлажняющие средства, местные препараты и вагинальные расширители, которыми пользуются регулярно после окончания курса. Спросите, когда начинать и как именно.
• У женщин до менопаузы облучение и удаление яичников приводят к её преждевременному наступлению со всеми проявлениями. Спросите про заместительную гормональную терапию — подходит ли она в вашем случае.
• Если вы планировали беременность, поднимите этот разговор на первом же приёме: часть способов сохранить возможность иметь детей работает только до начала лечения, и решать надо быстро.
• Возвращение к половой жизни возможно у большинства, но сроки и ощущения меняются. Спросите, когда можно, что помогает при боли, стоит ли привлечь физиотерапевта по тазовому дну.
• Помощь психолога и групп поддержки — не роскошь. Спросите у своей команды, что доступно там, где вы лечитесь.

Онлайн-консультация

Онлайн-приём хорош там, где мешает неловкость: рассказать о кровянистых выделениях, о боли при близости или о зуде, который не проходит, из дома проще, а именно это откладывание и стоит дороже всего. Врач разберёт, что стоит за вашими симптомами вероятнее всего, скажет, насколько срочно нужен очный осмотр, объяснит, какие обследования имеют смысл в вашей ситуации, и поможет не потеряться в маршруте. Онлайн удобно обсудить и результаты уже сданных анализов, и вопросы про ВПЧ и вакцинацию, и как справляться с последствиями лечения, если оно уже позади. Но осмотр, кольпоскопию и биопсию заменить нельзя: любое кровотечение после менопаузы, кровь после близости, незаживающая язвочка или прощупываемое уплотнение требуют очного приёма, и лучше в ближайшие дни.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.