Рак печени

«Рак печени» — это на самом деле два разных диагноза под одним названием, и различие между ними определяет всё дальнейшее: и то, откуда болезнь взялась, и то, чем её лечат, и то, можно ли было её предупредить. Жалобы у обоих видов похожи настолько, что различить их без обследования нельзя.

Своя опухоль и занесённая

Первичный рак зарождается в самой печени и в подавляющем большинстве случаев вырастает не на здоровой ткани, а на изрубцованной: восемь из десяти таких опухолей находят у людей с циррозом или многолетним вирусным гепатитом. Отсюда главное практическое правило этой страницы — если печень уже больна, опухоль перестаёт быть случайностью и становится ожидаемым событием, которое надо искать заранее, а не ждать симптомов.

Вторичный, он же метастатический, состоит из клеток чужой опухоли, принесённых кровью из кишечника, желудка, лёгкого, поджелудочной или молочной железы: печень собирает кровь от всего живота, поэтому оседают в ней чаще, чем где бы то ни было. Он говорит не о печени, и лечат его по первоисточнику — метастазы рака кишечника лечат как рак кишечника. Здесь есть нечасто озвучиваемая новость: единичные очаги из кишечника нередко удаляют хирургически с расчётом на полное излечение, и это давно не исключение.

Есть и редкая фиброламеллярная карцинома: она возникает у молодых людей с совершенно здоровой печенью, поэтому её не ждут и находят поздно. Если опухоль нашли у человека до сорока без единого фактора риска, об этом варианте стоит спросить прямо — он лечится, но по другим правилам.

Чем болезнь себя выдаёт

Ранняя опухоль печени не болит и не мешает: сама ткань печени лишена болевых окончаний, а работать орган способен, потеряв значительную часть объёма. Рассчитывать на симптомы поэтому не стоит — фора у них слишком короткая.

• Желтуха: белки глаз и кожа желтеют, моча темнеет, стул светлеет, кожа зудит без всякой сыпи. На смуглой и тёмной коже желтизну проще увидеть на белках глаз и под языком.
• Потеря аппетита и снижение веса, которого никто не добивался.
• Усталость и разбитость, которую не снимает отдых.
• Тупая боль или тяжесть под правым ребром, иногда отдающая в плечо и лопатку.
• Прощупываемое уплотнение справа под рёберным краем.
• Быстрое насыщение, тошнота, отвращение к еде.
• Живот, растущий независимо от еды, — так проявляется скопление жидкости.
• Небольшая температура и ночная потливость без явной инфекции.

Отдельная и очень частая ситуация: человек с известным циррозом вдруг перестаёт держаться на прежнем лечении — возвращается жидкость в животе, растёт желтуха, появляется спутанность. Такое ухудшение без видимой причины само по себе повод искать опухоль.

Показаться врачу в ближайшие дни нужно при желтухе, уплотнении в животе, потере веса без причины или при жалобах со стороны живота, которые не проходят две-три недели. Вызвать скорую (в европейских странах — единый номер 112) следует при рвоте кровью или чёрном дёгтеобразном стуле, внезапной сильной боли в животе с резкой слабостью и бледностью, спутанности сознания и сонливости, высокой температуре у человека с жидкостью в животе. Внезапная боль с падением давления бывает при разрыве опухоли — редко, но счёт идёт на часы.

Что повышает риск

Список причин первичного рака печени необычен тем, что почти целиком состоит из устранимого: почти каждый пункт здесь — конкретная болезнь, которую умеют лечить или предупреждать.

• Хронический гепатит B — единственная причина, способная дать опухоль даже без цирроза, поэтому наблюдение нужно и при спокойных анализах.
• Хронический гепатит C: излечивается таблетками за считаные месяцы почти у всех, но при уже сформированном циррозе риск сохраняется и после излечения.
• Цирроз любого происхождения, в том числе алкогольный и аутоиммунный.
• Жировая болезнь печени, связанная с обменом веществ: лишний вес, диабет второго типа, высокие триглицериды. Самая быстрорастущая причина, и опухоль она даёт даже без выраженного цирроза.
• Регулярное употребление алкоголя годами, особенно вместе с гепатитом или лишним весом: причины не складываются, а перемножаются.
• Наследственный избыток железа, реже — дефицит альфа-1-антитрипсина.
• Афлатоксины — яд плесневых грибков на плохо хранившихся орехах, кукурузе, крупах и специях. Заплесневелое не срезают, а выбрасывают.
• Курение и многолетний контакт с винилхлоридом на производстве.
• Печёночные сосальщики — заражаются ими от сырой пресноводной рыбы в некоторых регионах.
• Возраст старше шестидесяти и мужской пол: мужчины заболевают примерно втрое чаще.

Чего в этом списке нет, хотя исходные тексты иногда его туда вписывают, — желчных камней: с раком печени они не связаны.

Что можно сделать заранее

Прививка от гепатита B — первая в истории вакцина, доказанно снижающая заболеваемость раком: там, где ею прививают детей, опухоли печени у молодых взрослых стали редкостью. Она входит в календарь всех шести стран, а взрослым без прививки её делают в любом возрасте.

Гепатит C надо найти и вылечить. Он десятилетиями идёт бессимптомно, а сдать анализ достаточно один раз в жизни — и повторно, если были переливания крови, операции в прошлом, татуировки в сомнительных условиях или употребление наркотиков.

Наблюдение при циррозе — то, что реально спасает. Всем, у кого есть цирроз, и части людей с хроническим гепатитом B делают УЗИ печени каждые полгода пожизненно, независимо от самочувствия, иногда вместе с анализом крови на альфа-фетопротеин. Смысл именно в регулярности: опухоль в пару сантиметров ничем себя не проявляет, зато поддаётся лечению с расчётом на выздоровление, а она же через год — уже нет. Если у вас цирроз и такое наблюдение ни разу не назначали, спросите о нём сами.

Остальное известно, но не менее действенно: держать вес и лечить диабет, отказаться от алкоголя при любой болезни печени, не курить, не есть заплесневелое.

Как обследуют

Разговор обычно начинается у врача первого звена: расспрос, осмотр живота, анализы крови с печёночными показателями, билирубином и свёртываемостью. При подозрении на опухоль направляют к специалисту.

• УЗИ — первый и основной инструмент, им же ведут наблюдение при циррозе.
• Томография с контрастом, компьютерная или магнитно-резонансная, — ключевое исследование. У печени есть особенность, редкая в онкологии: характерное поведение контраста в очаге на фоне цирроза позволяет поставить диагноз без биопсии.
• Биопсия нужна, когда картина неоднозначна или важно знать, из какой ткани состоит очаг, а также при поиске источника вторичной опухоли.
• Альфа-фетопротеин сам по себе диагноза не ставит: он бывает нормальным при опухоли и повышенным без неё.
• Оценка запаса печени не менее важна, чем размер опухоли: от того, сколько здоровой ткани осталось, зависит, что вообще можно предложить.

Ожидание результатов растягивается на недели и само по себе ничего плохого не означает. На разговор о них лучше прийти с близким человеком: услышанное запоминается плохо, а вдвоём вспоминается больше.

Как лечат

План строит команда: гепатолог, хирург, онколог, рентгенолог, специалист по лучевой терапии. Учитывают три вещи сразу — саму опухоль, состояние остальной печени и общие силы человека. Этим рак печени отличается от большинства других: даже небольшую опухоль иногда нельзя оперировать, если оставшаяся ткань не выдержит.

• Резекция — удаление части печени; возможна при хорошо сохранившемся органе, объём которого потом отчасти восстанавливается.
• Пересадка печени — единственный метод, убирающий и опухоль, и цирроз сразу. Её обсуждают при небольших узлах у людей с плохо работающей печенью, и говорить о ней надо рано.
• Абляция — разрушение узла теплом через иглу под контролем УЗИ или томографа. При небольших очагах по результату сравнима с операцией и переносится легче.
• Химиоэмболизация: к опухоли по сосуду подводят катетер, вводят препарат и перекрывают питающую артерию. Применяют, когда узлов несколько и оперировать нельзя.
• Радиоэмболизация — тем же путём вводят микроскопические частицы с радиоактивным веществом, облучающие опухоль изнутри.
• Лекарственное лечение при распространённой опухоли — чаще сочетание иммунотерапии с таргетными препаратами, а не классическая химиотерапия, которая здесь работает плохо.
• Прицельное облучение используют реже: при неудобно расположенных узлах и для обезболивания.

При вторичном раке всё определяет первоисточник: одни метастазы удаляют или выжигают с расчётом на излечение, другие лечат лекарствами, действующими на исходную опухоль. Спросить, обсуждался ли ваш случай на консилиуме, — уместно.

Что помогает во время лечения

• Зуд при желтухе изматывает сильнее боли. Кроме восстановления оттока желчи стентом помогают препараты, прохладный душ, лёгкая одежда и коротко остриженные ногти.
• Обезболивание. Противовоспалительные средства при больной печени опасны для почек и желудка, поэтому обычный жаропонижающий препарат чаще предпочтительнее, но при циррозе его суточную дозу снижают — уточните её у врача.
• Питание. Белок не ограничивают, наоборот: при болезни печени его нужно больше обычного, иначе теряются мышцы. Соль ограничивают только при отёках и жидкости в животе. Добавки «для печени» и травяные сборы лучше не принимать: пользы не доказано, а случаи повреждения описаны.
• Паллиативная служба занимается качеством жизни, а не только последними неделями, и подключать её рано — значит легче переносить лечение.

Онлайн-консультация

Дистанционный приём не ставит и не исключает этот диагноз — для него нужны снимки и анализы. Но он полезен на нескольких этапах, и раньше всего на самом важном: если у вас цирроз или хронический гепатит, врач онлайн проверит, ведётся ли наблюдение как положено, и поможет выстроить график УЗИ, чтобы полугодовые интервалы не превращались в двухлетние. Если в анализах или на снимке нашли изменения в печени, он объяснит, что они означают и какие исследования расставят точки. По готовому обследованию поможет разобрать незнакомые слова в заключении и подготовить вопросы к онкологу, а во время лечения — вести побочные эффекты, зуд, тошноту, питание и безопасность принимаемых лекарств. Здесь же уместны вопросы о прививке от гепатита B для вас и ваших близких. Состояния из раздела о скорой помощи онлайн не разбирают: при них вызывают неотложку.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.