Рак легких

Рак легких — одна из самых частых злокачественных опухолей и самая частая причина смерти от рака в мире. Главная его особенность в том, что лёгкое почти не болит: опухоль растёт в ткани, где нет болевых окончаний, и первые месяцы, а иногда и годы человек чувствует себя обычно. Поэтому болезнь чаще находят поздно — и поэтому такое значение имеют мелочи, которые легко списать на курение и возраст. Лечение за последнее десятилетие изменилось сильнее, чем за предыдущие сорок лет, и при распространённой опухоли счёт теперь нередко идёт на годы, а не на месяцы. Но выигрыш почти целиком зависит от того, на какой стадии болезнь застали.

Признаки, которые легко списать на другое

Отдельного «симптома рака лёгкого» не существует. Настораживать должно не появление жалобы, а её стойкость: то, что не проходит за три недели и не объясняется простудой.

• Кашель, который тянется больше трёх недель, либо привычный кашель курильщика, который изменился: стал чаще, громче, другим по звуку.
• Кровь в мокроте — даже единичные прожилки, даже один раз. Это тот признак, при котором обследование нужно всегда.
• Одышка, которая нарастает неделями, и снижение переносимости привычной нагрузки.
• Повторные бронхиты и пневмонии, особенно если рентген раз за разом показывает изменения в одном и том же месте.
• Боль в груди, плече или между лопаток, усиливающаяся при вдохе и кашле.
• Потеря веса без диеты, потеря аппетита, необъяснимая утомляемость.

Есть и менее известные признаки, за которыми стоит вполне определённая анатомия. Осиплость голоса без простуды означает, что задет нерв, идущий к гортани. Отёк лица и шеи, набухшие вены на груди — сдавление крупной вены средостения. Боль в плече и руке с онемением, опущенное веко и суженный зрачок на одной стороне — опухоль верхушки лёгкого. Пальцы, у которых кончики становятся округлыми, как барабанные палочки, а ногти выпуклыми, — давний признак, о котором пациенты обычно не знают. Иногда болезнь заявляет о себе издалека: судорогами и слабостью из-за низкого натрия, спутанностью и жаждой из-за высокого кальция, необычной мышечной слабостью. Всё это поводы обследоваться, а не ждать.

Кому стоит быть настороже

Курение остаётся причиной большинства случаев: табачный дым содержит десятки веществ, вызывающих рак, и риск зависит и от количества сигарет, и от числа прожитых с ними лет. Важно другое: риск снижается после отказа и продолжает снижаться десятилетиями, поэтому бросать имеет смысл в любом возрасте и с любым стажем. Электронные сигареты и нагреваемый табак не считаются безопасной заменой — они появились слишком недавно, чтобы судить о раке, а курение кальяна и марихуаны с табаком риск повышает.

Кроме курения имеют значение:

• Радон — природный радиоактивный газ, выходящий из грунта и скапливающийся в подвалах и на первых этажах. Вторая по значимости причина после табака, а у некурящих — первая. Уровень радона в доме можно измерить, а при высоком — снизить вентиляцией и герметизацией пола.
• Асбест и профессиональный контакт с мышьяком, хромом, никелем, кадмием, кремнезёмом, угольной пылью, дизельными выхлопами. Асбест и курение вместе умножают риск, а не складывают его.
• Пассивное курение и длительная жизнь в местности с сильным загрязнением воздуха.
• Хроническая обструктивная болезнь лёгких, перенесённый туберкулёз, лёгочный фиброз — рубцовая ткань повышает риск сама по себе.
• Рак лёгкого у близких родственников и перенесённая ранее лучевая терапия на грудную клетку.

Примерно каждый десятый заболевший никогда не курил. Чаще это женщины и люди помоложе, и опухоль у них обычно другая по устройству — как раз та, при которой особенно хорошо работают современные таргетные препараты. Поэтому «я не курю» не аргумент против обследования при стойких жалобах.

Почему важен тип опухоли

Раком лёгкого называют не одну болезнь, а несколько, и от того, какая именно, зависит буквально всё лечение.

Немелкоклеточный рак — около четырёх случаев из пяти. Растёт сравнительно медленно, на ранних стадиях его можно удалить хирургически. Внутри него различают аденокарциному (чаще на периферии лёгкого, чаще у некурящих), плоскоклеточный рак (ближе к крупным бронхам, теснее связан с курением) и более редкие формы.

Мелкоклеточный рак — примерно один случай из пяти, почти всегда у курильщиков. Он растёт быстро и рано даёт отсевы, поэтому операция подходит редко, зато опухоль очень чувствительна к химиотерапии и облучению.

Сегодня одного лишь названия под микроскопом мало. Кусочек опухоли обязательно исследуют на молекулярные поломки — изменения в генах EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS и других — и на белок PD-L1. Если поломка найдена, вместо химиотерапии назначают таблетки, действующие прицельно именно на неё; переносятся они несравнимо легче и часто работают годами. Если такого анализа вам не делали, о нём стоит спросить: это не дополнительная опция, а часть современного диагноза. Когда ткани мало, часть изменений удаётся найти в анализе крови — по фрагментам опухолевой ДНК.

Как ставят диагноз

Обычно всё начинается с рентгена грудной клетки. Он доступен и быстро находит крупные образования, но у него есть слабость, о которой нужно знать: небольшую опухоль и опухоль, спрятанную за сердцем или ребром, рентген пропускает. Нормальный снимок при стойком кашле или кровохарканье диагноз не снимает — следующим шагом должна быть компьютерная томография.

КТ показывает размер и положение узла, состояние лимфатических узлов и соседних органов; чтобы найти отсевы, делают ПЭТ-КТ, а при подозрении на поражение мозга — МРТ головы. Но окончательный диагноз ставит только исследование клеток. Ткань берут по-разному в зависимости от расположения опухоли: через бронхоскоп, если она ближе к центру; иглой через грудную стенку под контролем КТ, если ближе к краю; из лимфоузлов средостения — бронхоскопией с ультразвуковым датчиком. Реже нужна операционная биопсия. У любой биопсии лёгкого есть риск попадания воздуха в плевральную полость, поэтому после процедуры за человеком наблюдают.

Затем определяют стадию — она складывается из размера и прорастания опухоли, наличия клеток в лимфатических узлах и отсевов в других органах. Ранние стадии означают, что болезнь ограничена и её можно попытаться убрать полностью, поздние — что лечение будет системным. Мелкоклеточный рак делят проще: опухоль умещается в зону одного облучения или уже вышла за её пределы.

Раннее выявление

Именно здесь можно выиграть больше всего. Доказано, что регулярная низкодозная компьютерная томография у людей с большим стажем курения находит опухоли на операбельной стадии и снижает смертность. Флюорография и обычный рентген для этой цели не годятся — исследования показали, что они смертность не снижают.

Кому именно и как часто проходить такое обследование, решают национальные программы, и они в разных странах разные; общий принцип — это возраст зрелых лет плюс многолетний стаж курения, в том числе у тех, кто бросил не очень давно. Если вы подходите под это описание, спросите врача, есть ли такая программа там, где вы живёте. Обследовать всех подряд смысла нет: у людей без факторов риска низкодозная КТ приносит больше ложных тревог и лишних вмешательств, чем пользы.

Что может дать лечение

План составляет команда — торакальный хирург, онколог, лучевой терапевт, рентгенолог и морфолог. Это не формальность: у одной и той же опухоли на границе стадий возможны разные разумные тактики.

• Операция — основной шанс на излечение при немелкоклеточном раке ранних стадий. Чаще удаляют долю лёгкого вместе с окрестными лимфоузлами, при небольших опухолях бывает достаточно сегмента, при центральном расположении может потребоваться всё лёгкое. Многие операции сегодня делают через небольшие разрезы, и восстановление идёт быстрее. Жить с одним лёгким возможно; заранее проверяют дыхательный резерв и работу сердца.
• Лучевая терапия. Маленькую опухоль у неоперабельного человека нередко заменяет стереотаксическое облучение — несколько сеансов высокой точности, по результату близкое к хирургии. При местно распространённой болезни облучение сочетают с химиотерапией.
• Лекарственное лечение. Химиотерапию назначают до или после операции, вместе с облучением или самостоятельно. Иммунотерапия учит собственные защитные клетки узнавать опухоль и заметно продлила жизнь при распространённом раке. Таргетные препараты применяют, когда найдена молекулярная поломка.
• Мелкоклеточный рак лечат химиотерапией с иммунотерапией, при ограниченной распространённости добавляют облучение грудной клетки, а иногда и профилактическое облучение головы: этот тип часто даёт отсевы в мозг.
• Помощь при симптомах. Когда опухоль перекрывает бронх или вызывает боль, помогают короткий курс облучения, стент в бронх, удаление жидкости из плевральной полости. Обезболивание подбирают ступенчато и в достаточной дозе — терпеть боль незачем.

Отдельно стоит сказать о том, что зависит от самого человека. Отказ от курения после установленного диагноза — не запоздалый жест: он уменьшает осложнения операции, улучшает переносимость облучения и химиотерапии и увеличивает продолжительность жизни. Это одно из немногих решений, которые пациент принимает сам, и оно действительно влияет на результат.

Когда нужна срочная помощь

При раке лёгкого бывают состояния, где счёт идёт на часы. Вызывайте скорую (в европейских странах — по единому номеру 112), если:

• началось обильное кровохарканье — кровь идёт полным ртом или заполняет платок за платком;
• внезапно резко нарастает одышка, появилась сильная боль в груди, губы посинели, человек не может договорить фразу;
• потеря сознания, судороги, внезапная слабость в половине тела или невнятная речь;
• во время химиотерапии поднялась температура 38 °C и выше, появились озноб, спутанность, частое дыхание — при низких лейкоцитах это неотложное состояние, антибиотики нужны в первый же час.

В тот же день, не откладывая, нужно связаться с онкологом или обратиться в больницу, если появились отёк лица и шеи с набухшими венами и чувством распирания в голове; если возникла боль в спине с нарастающей слабостью в ногах, онемением или нарушением мочеиспускания — так проявляется сдавление спинного мозга, и от скорости зависит, останется ли способность ходить; если появились сильная жажда, тошнота, спутанность и запоры — возможен опасный подъём кальция в крови; а также при новой сильной головной боли, рвоте по утрам, двоении в глазах.

Жизнь во время лечения и после него

Одышка — самая частая жалоба, и с ней работают не только лекарствами. Помогают дыхание с сопротивлением на выдохе (через сомкнутые губы), поток прохладного воздуха от вентилятора в лицо, перестановка нужных вещей так, чтобы реже подниматься по лестнице, дыхательная гимнастика с физиотерапевтом. Если за одышкой стоит жидкость в плевральной полости, анемия или инфекция, лечение причины даёт больше, чем любые упражнения. При стойкой нехватке кислорода обсуждают кислород дома.

Умеренная физическая активность во время лечения не противопоказана, а полезна: она уменьшает утомляемость и тревогу и облегчает восстановление после операции. Начинать стоит с ходьбы, наращивая нагрузку постепенно. Важно не терять вес: убыль мышц ухудшает переносимость лечения, и при плохом аппетите есть смысл обратиться к диетологу. Стоит сделать прививки от гриппа и пневмококка — инфекции у людей с больными лёгкими протекают тяжелее.

Тревога, подавленность и нарушения сна при этом диагнозе — не слабость, а обычная часть картины, и они поддаются помощи: разговор с психологом, при необходимости лекарства, группы поддержки. Отдельно стоит знать про паллиативную помощь: это не «когда лечить уже нечем», а сопровождение, которое подключают параллельно с основным лечением, чтобы держать под контролем боль, одышку и тошноту, — и раннее подключение улучшает и самочувствие, и переносимость терапии.

Онлайн-консультация

Дистанционная консультация уместна на всех этапах, кроме самих процедур. До диагноза врач разберёт жалобы, оценит, укладываются ли они в обычную картину курильщика или требуют КТ, и объяснит, с какого обследования начать, чтобы не терять недели на лишнее. После диагноза он поможет разобраться в выписке и заключении морфолога, объяснит, что означают стадия и найденные молекулярные изменения, и проверит, назначено ли молекулярное тестирование — вопрос, который часто определяет выбор лечения. Во время терапии онлайн удобно обсуждать побочные эффекты, кожные и кишечные реакции на иммунотерапию, питание и допустимую нагрузку, а также решать, что можно переждать дома, а с чем ехать в больницу. Здесь же — поддержка в отказе от курения и вакцинация. И отдельно врач назовёт признаки, при которых надо не писать в чат, а вызывать скорую.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.