Перитонит

Брюшина — тонкая влажная плёнка, которая выстилает живот изнутри и обёртывает кишечник, печень, селезёнку. Площадь её примерно как у всей кожи человека, и всасывает она очень быстро. Поэтому если в брюшную полость попадает кишечное содержимое, желчь, желудочный сок или просто бактерии, воспаление не остаётся местным: продукты распада уходят в кровь за часы. Перитонит — не «воспаление живота», которое можно перележать дома, а состояние, где исход зависит от того, насколько быстро человек попал к хирургу.

Что происходит внутри живота

В норме между двумя листками брюшины есть лишь несколько ложек прозрачной жидкости — она позволяет петлям кишечника скользить друг по другу. Полость при этом стерильна. Когда в ней оказывается что-то постороннее, брюшина отвечает единственным доступным ей способом: начинает выпотевать жидкость и фибрин, пытаясь склеить и отгородить очаг.

Иногда это удаётся, и вокруг источника образуется отграниченный гнойник — абсцесс. Гораздо чаще воспаление расползается по всей полости. Кишечник от такого раздражения перестаёт сокращаться, газы и жидкость застаиваются в его просвете, живот раздувается. Литры жидкости уходят из кровотока в стенку кишки и в саму полость — человек обезвоживается, хотя ничего не теряет наружу. Давление падает, почки перестают получать кровь, бактерии и их токсины попадают в кровоток. Это уже сепсис, и именно он, а не боль в животе, определяет тяжесть.

Как это чувствуется

Боль обычно резкая. При прободении язвы она возникает внезапно, как удар, и человек помнит минуту, когда началось. При аппендиците или дивертикулите сначала болит в одном месте несколько часов или суток, а потом боль разливается по всему животу — это и есть момент, когда воспаление вышло за пределы органа.

Отличительная черта — боль усиливается от любого движения. Больно кашлять, поворачиваться в постели, ехать по неровной дороге. Человек лежит неподвижно, чаще на спине или на боку с подтянутыми к животу коленями, и дышит поверхностно. Мышцы живота напряжены и на ощупь плотные, живот перестаёт участвовать в дыхании.

Обычно к этому добавляются высокая температура с ознобом, частый пульс, тошнота и рвота, сухость во рту и жажда, вздутие, прекращение отхождения газов и стула, заметно меньше мочи, чем обычно.

Картина может быть смазанной. У пожилых, у людей с диабетом, у тех, кто принимает гормоны или препараты, подавляющие иммунитет, а также после недавней операции температура бывает нормальной, а живот — мягким. У них на первый план выходят слабость, спутанность, падение давления. Отсутствие классической картины не означает, что всё обошлось.

Когда вызывать скорую

Немедленно вызывайте скорую помощь, если появились:

• сильная боль в животе, которая нарастает и не даёт разогнуться, а живот твёрдый на ощупь;
• боль в животе вместе с высокой температурой, ознобом и частым сердцебиением;
• рвота и вздутие живота, при которых перестали отходить газы и стул;
• спутанность сознания, холодный липкий пот, резкая слабость, почти прекратившееся мочеиспускание;
• боль в животе или лихорадка у человека с циррозом печени или на перитонеальном диализе — даже умеренные, даже без напряжённого живота.

Единый номер экстренных служб в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине — 112. В ожидании скорой не ешьте и не пейте: скорее всего, понадобится наркоз. Не грейте живот. Не принимайте слабительные и не делайте клизму — при перфорации это опасно. Обезболивающие до осмотра тоже лучше не принимать, а если приняли, обязательно скажите об этом врачу.

Отчего возникает перитонит

Чаще всего он вторичный, то есть у него есть конкретный источник в брюшной полости:

• прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;
• аппендицит, дошедший до разрыва отростка;
• дивертикулит с прорывом стенки кишки;
• прободение опухоли кишечника;
• ущемлённая грыжа и любое нарушение кровоснабжения кишки, приводящее к омертвению стенки;
• тяжёлый острый панкреатит с инфицированием некроза;
• травма живота — как проникающая, так и тупая, от удара;
• воспалительные заболевания органов малого таза и гнойники придатков;
• осложнения операций и эндоскопических вмешательств: несостоятельность шва в месте соединения кишки, случайное повреждение стенки.

Отдельно стоит сказать про обезболивающие. Длительный приём нестероидных противовоспалительных средств и аспирина — одна из главных причин язв, которые в итоге прободают, причём такая язва часто не даёт предупреждающих болей. Риск заметно выше у людей старшего возраста, у тех, кто уже переносил язву, и у тех, кто принимает эти препараты вместе с гормонами, антикоагулянтами или антиагрегантами. Если такое лечение нужно надолго, врач подбирает минимальную работающую дозу и обычно добавляет препарат, защищающий слизистую желудка. Нестероидные средства нежелательны и при болезнях почек — они снижают почечный кровоток.

Особый случай: цирроз и перитонеальный диализ

Есть форма перитонита без всякого прободения — когда бактерии попадают в брюшную полость с кровью или через стенку кишки. Так бывает при циррозе печени, если в животе накопилась жидкость (асцит). Такой перитонит называют спонтанным бактериальным, и опасен он именно тем, что почти не болит: у половины людей нет ни напряжённого живота, ни высокой температуры. Заподозрить его заставляют внезапное ухудшение самочувствия, спутанность, нарастание желтухи, ухудшение работы почек, необъяснимое падение давления. Единственный способ подтвердить — взять иглой немного жидкости из живота и посчитать в ней клетки; по одному анализу крови или по УЗИ диагноз не ставится.

Вторая ситуация — перитонеальный диализ, при котором раствор заливают в брюшную полость через постоянный катетер. Речь именно о нём, а не о гемодиализе, где кровь очищают через аппарат и брюшина не участвует. Главный признак здесь — помутневшая сливная жидкость, иногда с белыми хлопьями; она может стать мутной раньше, чем заболит живот. При любом помутнении мешок не выбрасывают, а везут в диализный центр: жидкость отправляют на посев, а антибиотик чаще всего вводят прямо в раствор для залива. Если инфекция не поддаётся или возвращается, катетер удаляют и на время переходят на гемодиализ.

Что бывает похоже

Резкая боль в животе — это ещё не перитонит. Похоже могут выглядеть почечная колика, приступ желчнокаменной болезни, острый панкреатит без прорыва, тяжёлый гастроэнтерит, обострение язвы без прободения. У женщин детородного возраста в этот ряд обязательно входят внематочная беременность и перекрут яичника, поэтому тест на беременность делают всем, независимо от того, что говорит пациентка о вероятности.

Есть и обратная ловушка: живот болит, а причина не в животе. Так проявляются инфаркт нижней стенки сердца, диабетический кетоацидоз, воспаление лёгких в нижних отделах у детей, опоясывающий лишай в первые дни, до появления сыпи. Отдельно стоит нарушение кровотока в сосудах кишечника: боль там жестокая, а живот в первые часы мягкий и почти безболезненный при ощупывании — расхождение между жалобами и осмотром само по себе тревожный признак.

Как подтверждают диагноз

Начинают с осмотра: врач оценивает напряжение мышц, болезненность при отнятии руки, выслушивает живот — при разлитом перитоните кишечные шумы исчезают. Дальше берут анализы крови: лейкоциты, С-реактивный белок, лактат, креатинин, показатели свёртывания, — и обязательно посев крови до первой дозы антибиотика.

Обзорный снимок живота стоя может показать свободный газ под диафрагмой — прямое доказательство прободения полого органа, но его отсутствие ничего не исключает. Основной метод — компьютерная томография с контрастом: она чаще всего показывает не только сам перитонит, но и его источник, а от источника зависит объём операции. УЗИ хорошо видит жидкость и полезно при подозрении на гинекологическую причину, но при раздутом кишечнике многое остаётся скрытым за газом.

При асците делают диагностический прокол. Если ситуация тяжёлая, а картина неясна, диагноз ставят в операционной: выполняют лапароскопию и осматривают полость изнутри. Нормальные анализы крови не отменяют операцию, если осмотр и снимки говорят об обратном.

Как лечат

Лечение всегда стационарное. В первые часы главное — восполнить потерянную жидкость через вену, поставить зонд в желудок, если есть рвота и вздутие, и как можно раньше начать внутривенные антибиотики широкого спектра. Когда придёт посев, схему сужают до того препарата, который действует на найденную бактерию. Обезболивают полноценно: терпеть боль, чтобы «не смазать картину», давно не требуется.

Дальше нужно устранить источник, и без этого антибиотики не помогут. Ушивают прободную язву, удаляют разорвавшийся отросток, резецируют поражённый участок кишки — иногда с временным выведением стомы, которую позже закрывают. Полость промывают. Отграниченный абсцесс часто удаётся не оперировать, а дренировать тонкой трубкой под контролем томографа или УЗИ.

Кишечник после перитонита восстанавливается не сразу, поэтому питание на несколько дней организуют иначе: через зонд, заведённый в тонкую кишку, или внутривенно, если кишка не работает совсем. При спонтанном бактериальном перитоните на фоне цирроза операция не нужна — лечат антибиотиками и внутривенным альбумином, а затем обсуждают длительную профилактику и обследование по поводу пересадки печени, потому что один перенесённый эпизод сильно повышает вероятность следующего.

Онлайн-консультация

Острый живот онлайн не лечится: если боль сильная прямо сейчас, нужна скорая, а не переписка. Зато онлайн-приём полезен вокруг этой ситуации. После выписки врач разберёт эпикриз, объяснит, какие признаки при заживлении нормальны, а какие требуют вернуться в больницу, и когда можно возвращаться к нагрузкам и работе. С людьми на перитонеальном диализе стоит отдельно разобрать технику смены мешков и правило «мутная жидкость — сразу в центр». Тем, у кого цирроз с асцитом, — обсудить профилактику и её длительность. И, наконец, если вы годами принимаете обезболивающие из группы нестероидных, разговор о защите желудка и о том, чем их можно заменить, лучше провести заранее, а не после прободения.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.