Острый панкреатит

Поджелудочная железа лежит позади желудка и вырабатывает ферменты, расщепляющие пищу. В норме они включаются в работу только в кишечнике. При остром панкреатите ферменты активируются раньше срока, ещё внутри железы, и начинают переваривать её собственную ткань. Воспаление разворачивается за считаные часы. У большинства приступ проходит за неделю без следа, но примерно у каждого пятого течёт тяжело — с гибелью части ткани железы и нарушением работы других органов. Предсказать заранее, каким он окажется, невозможно, поэтому наблюдают за человеком в больнице.

Что чувствует человек

Приступ почти всегда начинается с боли. Она возникает в верхней части живота, по центру под рёбрами, нарастает за минуты или час и держится постоянно — не отпуская волнами, как при кишечной колике.

• боль отдаёт в спину, будто опоясывает;
• лежать на спине невыносимо, легче становится сидя с наклоном вперёд или свернувшись, подтянув колени к груди;
• тошнота и повторная рвота, после которой не наступает облегчения;
• живот вздут, напряжён, прикосновение болезненно;
• температура, частый пульс, испарина;
• иногда желтеют белки глаз и кожа, темнеет моча, светлеет кал — значит, отток желчи перекрыт;
• еда и питьё резко ухудшают самочувствие, особенно жирное.

Если виноваты камни, приступ часто начинается через несколько часов после плотного застолья; если алкоголь — обычно спустя 6–12 часов после большой дозы. У пожилых и у тех, кто постоянно принимает обезболивающие, боль бывает смазанной, а на первый план выходят слабость, спутанность сознания и падение давления.

Когда нужна скорая

Острый панкреатит не «пережидают» дома. Сильная боль в верхней части живота, которая держится дольше получаса и не снимается привычными средствами, — уже повод вызвать скорую помощь (в Европе — номер 112).

Вызывать немедленно, если к боли добавилось хотя бы одно:

• неукротимая рвота, из-за которой невозможно пить;
• пожелтение кожи или глаз;
• температура с ознобом;
• частое поверхностное дыхание или чувство нехватки воздуха;
• сердцебиение, холодный липкий пот, головокружение при попытке встать;
• спутанность сознания, необычная сонливость;
• моча стала скудной или не отходит несколько часов.

До приезда врача не ешьте и не пейте, не грейте живот и не принимайте обезболивающие: тепло усиливает воспаление, а лекарства смазывают картину.

Отчего воспаляется железа

Две причины покрывают примерно восемь случаев из десяти.

• Камни в желчном пузыре. Мелкий камень выходит из пузыря и застревает там, где желчь и панкреатический сок выходят в кишку. Отток перекрыт, давление в железе растёт, ферменты прорываются в её ткань.
• Алкоголь. Значение имеет не единичный случай, а годы регулярного употребления; сам же приступ чаще запускает разовая большая доза.

Остальное встречается реже, но именно это приходится искать, когда камней нет, а человек не пьёт:

• очень высокий уровень триглицеридов в крови — примерно от 11 ммоль/л;
• повышенный кальций, чаще из-за избыточной работы паращитовидных желёз;
• побочное действие лекарств: отдельные мочегонные, противосудорожные, средства, подавляющие иммунитет, некоторые препараты от диабета;
• травма живота или вмешательство на протоках, в том числе диагностическое;
• вирусные инфекции, например паротит; аутоиммунный панкреатит, когда железу атакует собственный иммунитет;
• наследственные формы и врождённые особенности протоков — тогда приступы начинаются в молодости и повторяются.

Курение повышает риск само по себе и утяжеляет течение — независимо от алкоголя.

Причина, которую важно не пропустить

Иногда проток перекрывает не камень, а опухоль поджелудочной железы или места её впадения в кишку. Панкреатит становится первым и единственным её проявлением, других жалоб ещё нет. Настораживает сочетание: человеку за пятьдесят, камней не нашли, алкоголь он не употребляет, а приступ случился. Тогда одним ультразвуком не ограничиваются — назначают более точные исследования и повторный осмотр через несколько недель после стихания воспаления. Это не повод для паники, но тот случай, когда обследование доводят до конца.

Что происходит в больнице

Диагноз складывается из трёх частей: характерная боль, ферменты железы в крови (липаза или амилаза при приступе превышают верхнюю границу нормы минимум втрое) и картина на снимках. Ультразвук делают всем и в первые сутки — он ищет камни. Компьютерная томография с контрастом информативнее через несколько суток: раньше она может не показать участки погибшей ткани.

Лекарства, обрывающего панкреатит, не существует. Лечение поддерживающее, и первые сутки во многом решают исход:

• капельницы с растворами электролитов — воспалённая железа стягивает на себя жидкость, и обезвоживание развивается незаметно;
• обезболивание — при сильной боли применяют опиоидные анальгетики; терпеть боль не нужно и вредно;
• кислород и контроль дыхания, при тяжёлом течении — реанимация;
• раннее возвращение к еде. Прежний подход — голод на несколько дней — сегодня не применяют: при лёгком течении есть разрешают, как только отступает тошнота. Если самому не получается, питание подают через тонкий зонд, а не в вену;
• антибиотики только при доказанной инфекции — «для профилактики» их не назначают, исход это не улучшает;
• устранение причины. При воспалении желчных путей с желтухой и лихорадкой камень убирают эндоскопически (ЭРХПГ). Если приступ вызван камнями и протекал легко, желчный пузырь удаляют, не выписывая человека домой: иначе в ближайшие недели приступ у многих повторяется.

Осложнения и почему за ними следят

Первая неделя опасна отказом органов — почек, кровообращения и особенно лёгких: тяжёлый панкреатит способен запустить острый респираторный дистресс-синдром.

• Некроз железы — гибель части ткани из-за нарушенного кровоснабжения.
• Инфицирование некроза развивается позже, на второй-четвёртой неделе: новая волна лихорадки и ухудшение после мнимого улучшения. Нужны антибиотики и вмешательство.
• Скопления жидкости и псевдокисты — полости с панкреатическим соком. Часто рассасываются сами; трогают их, если давят на соседние органы, болят или нагнаиваются.
• Диабет и нехватка ферментов — следствие потери значительной части железы: жажда, похудение, жирный зловонный стул.
• Хронический панкреатит — исход повторяющихся приступов: постоянная боль и необратимое рубцевание ткани.

Что делать после выписки

• Алкоголь — полностью и независимо от того, что вызвало приступ. Если бросить трудно, скажите врачу: помогают и разговорные методики, и препараты, снижающие тягу. Отказ от курения по значимости идёт сразу следом.
• Если операцию на желчном пузыре отложили, не откладывайте её дальше сами: пока пузырь на месте, риск нового приступа сохраняется.
• Питание обычное, дробное, без перекоса в жирное. Пожизненных строгих диет не требуется, если железа не пострадала сильно. Резкое похудение и голодные диеты сами по себе способствуют образованию камней — вес снижают постепенно.
• Вернувшаяся боль, потеря веса, жирный стул или жажда — повод показаться, а не ждать планового приёма.

Онлайн-консультация: чем она поможет

Сам приступ разбирают в стационаре, и дистанционная помощь скорую не заменяет. Но всё, что до и после, обсудить онлайн можно. Врач посмотрит выписку и анализы, объяснит, зачем предложена операция и почему её лучше не откладывать, поможет составить план дообследования, если причина осталась неясной, подскажет, на какие признаки смотреть дома. А если боль в животе только началась — на связи быстро скажут, можно ли наблюдать или нужно ехать.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.