Невралгия тройничного нерва (болевой тик)

Невралгия тройничного нерва — одна из самых сильных болей, которые вообще известны медицине. Она приходит внезапными прострелами в половине лица, длится секунды и уходит так же резко, как началась, а вызвать её может прикосновение полотенца, глоток холодной воды или порыв ветра. Между приступами человек может чувствовать себя совершенно здоровым — и именно поэтому окружающие часто не понимают масштаба происходящего. Понимать его важно: это состояние поддаётся лечению, но лечится оно совсем не тем, чем лечат обычную боль.

Как выглядит приступ

Боль описывают почти одинаково: удар током, прострел, вспышка, разряд. Она резкая, односторонняя и очень короткая — от доли секунды до пары минут. Чаще всего отдаёт в щёку, верхнюю или нижнюю челюсть, зубы и дёсны, реже — в глаз и лоб. Во время приступа человек замирает, не может говорить и есть; со стороны это иногда выглядит как гримаса или судорожное подёргивание лица, отчего состояние и получило старое название «болевой тик».

Приступы идут сериями: несколько раз в день, а в тяжёлых случаях — десятки и сотни раз за сутки, неделями подряд. Потом боль может уйти на месяцы или годы, и это называют ремиссией. Со временем светлые промежутки, как правило, становятся короче.

Второй узнаваемый признак — провокация. Приступ запускают самые обычные действия: жевание, глотание, разговор, улыбка, чистка зубов, умывание, бритьё или нанесение макияжа, поцелуй, прохладный сквозняк, поездка в машине по неровной дороге. Люди начинают избегать всего этого — перестают чистить зубы на больной стороне, едят одну мягкую пищу, отказываются выходить на улицу в ветреную погоду.

Почему годами лечат зубы

Боль ощущается в челюсти и зубах, поэтому первый врач, к которому приходит человек, — почти всегда стоматолог. Это естественно и само по себе не ошибка: сначала действительно нужно исключить больной зуб, трещину, воспаление корня.

Но дальше начинается то, о чём стоит сказать прямо: при невралгии тройничного нерва людям годами лечат и удаляют здоровые зубы. Логика понятна — боль в зубе, значит, дело в зубе. Пациенту депульпируют один зуб, боль остаётся, депульпируют соседний, потом удаляют, потом второй. Иногда так проходит несколько лет и несколько зубов, прежде чем кто-нибудь произнесёт слово «невралгия».

Признак, который должен остановить эту цепочку: боль, которая не соответствует найденной стоматологической картине. Если снимок чистый, зуб здоров, лечение не дало результата, а прострелы возвращаются и запускаются прикосновением, дальше нужен не стоматолог, а врач — терапевт или невролог. Об этом стоит сказать вслух самому: «зубы проверили, причины не нашли, боль стреляющая и провоцируется прикосновением». Такая фраза экономит годы.

Отчего сдавливается нерв

Тройничный нерв — главный чувствительный нерв лица: он передаёт в мозг ощущения от кожи, зубов, дёсен и слизистых. В подавляющем большинстве случаев невралгия возникает там, где нерв входит в ствол мозга и его касается или прижимает петля кровеносного сосуда — обычной артерии или вены. От постоянной пульсации со временем повреждается защитная миелиновая оболочка нерва, и он начинает выдавать разряд боли в ответ на самое лёгкое прикосновение. Такой вариант называют классической невралгией.

Вторая возможность — вторичная невралгия, когда нерв повреждён другой болезнью: очагом рассеянного склероза, опухолью, кистой, сосудистой мальформацией, последствием травмы или операции в этой области. Наконец, бывают случаи, когда причину найти не удаётся; их называют идиопатическими.

Классическая невралгия чаще начинается после пятидесяти и несколько чаще встречается у женщин. Это важно не само по себе, а как ориентир: чем моложе человек, тем внимательнее нужно искать вторую причину.

Признаки, за которыми может стоять другая болезнь

Типичная картина — короткие прострелы на фоне полного благополучия между ними. Всё, что от неё отличается, требует не подбора таблеток, а поиска причины. Скажите врачу и настаивайте на визуализации, если есть хотя бы один из этих признаков:

• боль не приступами, а постоянная — ноющая, жгучая, не отпускающая часами;
• онемение или снижение чувствительности на лице — часть щеки, губы или подбородка стала «чужой»;
• слабость жевательных мышц: челюсть уводит в сторону, трудно сжать зубы, жевание стало вялым;
• боль с двух сторон лица;
• начало болезни в молодом возрасте;
• снижение слуха, двоение, головокружение, шаткость, изменение зрения на стороне боли;
• боль, которая не откликается ни на один из назначенных препаратов, или картина, которая быстро меняется.

За такими признаками может стоять рассеянный склероз или опухоль в области мостомозжечкового угла, и в этих случаях нужна МРТ головного мозга — исследование, которое покажет и сдавливающий сосуд, и очаг демиелинизации, и объёмное образование. Само по себе наличие любого из этих признаков не означает, что дело в опухоли; оно означает, что диагноз нельзя ставить только по описанию боли.

Почему обычные обезболивающие не работают

Это одно из главных практических отличий невралгии тройничного нерва от прочих лицевых болей. Парацетамол, ибупрофен и другие привычные обезболивающие при ней практически бесполезны, и увеличение дозы ничего не меняет — меняется только нагрузка на желудок и почки. Причина в природе боли: она не воспалительная, а нейропатическая, то есть её порождает сам повреждённый нерв, и гасить надо не воспаление, а патологическую электрическую активность.

Работают здесь противосудорожные препараты — те же классы, что применяют при эпилепсии. Они замедляют проведение аномальных импульсов по нерву и у большинства людей заметно уменьшают или полностью снимают приступы. Препаратом первого выбора обычно становится карбамазепин; при непереносимости или недостаточном эффекте врач переходит на окскарбазепин, ламотриджин, габапентин, прегабалин или баклофен, иногда сочетая их.

Подбор ведёт врач, и самостоятельно эти лекарства не начинают и не бросают. Дозу наращивают медленно, в течение недель, чтобы избежать сонливости, головокружения, неустойчивости и спутанности; принимают их постоянно, а не только в момент боли; при наступлении ремиссии дозу так же постепенно снижают. Резкая отмена или слишком быстрый набор дозы опасны. На фоне лечения врач периодически контролирует анализы крови и печёночные показатели, а при беременности и её планировании схему пересматривают заранее — некоторые из этих препаратов для этого не подходят.

Когда лекарства перестают помогать

Со временем эффект противосудорожных может ослабевать, а побочные действия — становиться непереносимыми. Это не тупик: существуют хирургические методы, и о них имеет смысл узнать заранее, а не тогда, когда сил уже нет. Направление даёт невролог, решение принимают вместе с нейрохирургом.

Есть две принципиально разные стратегии. Первая — устранить причину: микроваскулярная декомпрессия, операция, при которой хирург через небольшое отверстие в черепе отводит сосуд от нерва и прокладывает между ними мягкую прослойку. Это самая большая по объёму операция из применяемых, она проводится под общим наркозом и несёт риски, но даёт самое стойкое и длительное облегчение и не повреждает нерв.

Вторая стратегия — приглушить проведение боли по нерву. Сюда относятся чрескожные вмешательства через щёку, когда к узлу нерва подводят иглу и воздействуют на него теплом, глицерином или раздуваемым баллоном, а также стереотаксическая радиохирургия — прицельное облучение корешка нерва без разрезов. Эти методы переносятся легче и подходят пожилым людям и тем, кому большая операция противопоказана, но их эффект чаще ограничен по времени, а типичное последствие — стойкое онемение части лица. Выбор всегда компромисс, и обсуждать его нужно с врачом, взвешивая возраст, сопутствующие болезни, длительность болезни и то, что для вас важнее — надёжность или щадящий характер вмешательства.

Жизнь между приступами и когда помощь нужна немедленно

Эта болезнь не ограничивается минутами боли. Люди худеют, потому что боятся жевать, перестают мыть лицо и бриться, отменяют встречи и разговоры, живут в постоянном ожидании следующего разряда. Со временем это выливается в бессонницу, тревогу и депрессию — и всё перечисленное лечится, о нём нужно сказать врачу так же, как о самой боли, а не терпеть как «неизбежную нагрузку».

Что помогает на бытовом уровне: не голодать и пить достаточно воды даже в плохие дни, при необходимости перейти на мягкую или тёплую пищу, прикрывать лицо от ветра шарфом, не пользоваться холодной водой для умывания, вести короткий дневник приступов и провокаторов — он очень пригодится врачу при подборе лечения.

Боль такой силы бывает поводом для отчаяния, и об этом нужно говорить прямо. Если появляются мысли о том, чтобы причинить себе вред, или мысли о самоубийстве, за помощью нужно обращаться немедленно — к своему врачу в тот же день, в службу неотложной психологической помощи или в приёмное отделение ближайшей больницы. В угрожающей ситуации вызывайте скорую (в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине действует единый номер 112). Такие мысли — не слабость характера, а следствие непрекращающейся боли, и они проходят, когда боль удаётся взять под контроль. Немедленно свяжитесь с врачом и в том случае, если на фоне приёма противосудорожного препарата появилась распространённая кожная сыпь с пузырями, высокая температура или язвочки во рту: это редкая, но серьёзная реакция на лекарство.

Онлайн-консультация

Невралгия тройничного нерва — как раз тот случай, где многое решает разговор. Диагноз здесь ставят прежде всего по описанию боли: характеру, длительности приступа, зоне и провокаторам. Онлайн-консультация позволяет подробно разобрать эту картину, отделить невралгию от зубной боли, кластерной головной боли, боли в височно-нижнечелюстном суставе и постгерпетической невралгии, обсудить, нужна ли МРТ, и понять, к какому специалисту идти дальше.

Дистанционно удобно обсудить и уже начатое лечение: как переносится препарат, что делать с побочными эффектами, почему нельзя бросать приём при первом улучшении, когда есть смысл поднимать вопрос о хирургическом методе. Если картина не укладывается в типичную или появились признаки из списка выше, врач скажет об этом прямо и направит на очное обследование.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.