Некротизирующий фасциит

Это редкая инфекция, при которой микробы попадают не в кожу, а под неё — в тонкие плёнки-фасции, которыми обёрнуты мышцы. По этим плёнкам инфекция расходится вширь, отравляя ткани токсинами и перекрывая идущие к коже сосуды. Снаружи в первые часы почти ничего не видно, и в этом главная ловушка: человек с ещё нормальной на вид ногой испытывает боль, которой такая ранка вызвать не может. Болезнь идёт по часам, а не по дням, и единственное, что её останавливает, — срочная операция. Всё, что от заболевшего и его близких требуется, — не уговаривать себя подождать до утра.

Как это начинается

Обычно есть с чего начаться: порез, ссадина, укус, ожог, укол, послеоперационный шов. Иногда входные ворота настолько мелкие, что о них забывают, а изредка их нет вовсе — микроб приходит с кровью после ангины или ушиба.

Первый и самый важный признак — боль, несоразмерная повреждению. Царапина на голени, а болит так, что человек не может ни спать, ни наступать; боль растёт час от часу и не слушается обычных обезболивающих. Рядом с ней:

• отёк, который выходит далеко за пределы покраснения; кожа натянута, блестит, будто налита;
• деревянистая плотность при ощупывании — под пальцами не мягкая ткань, а доска;
• температура, озноб, ломота, слабость — ощущение тяжёлого гриппа;
• частый пульс, жажда, мало мочи;
• иногда наоборот: участок кожи вдруг теряет чувствительность и немеет — это гибнут нервные окончания.

Через несколько часов или к концу первых суток становится видно то, что уже нельзя не заметить: багровые, синюшные, серые или бронзовые пятна, пузыри с мутным или кровянистым содержимым, чёрные участки омертвевшей кожи. На тёмной коже эти изменения заметить труднее, поэтому ориентируйтесь на боль, отёк и общее состояние, а не на цвет. Тогда же появляются спутанность, сонливость, безучастность — признаки того, что токсины уже действуют на весь организм.

Когда вызывать скорую

Вызывайте скорую (в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине — единый номер 112), если у человека с раной, ссадиной, укусом или свежим швом появилось хотя бы одно из этого:

• боль сильнее, чем должна быть, и быстро нарастает, а обезболивающее её не берёт;
• отёк и плотность распространяются на глазах — за час-другой заметно дальше, чем были;
• высокая температура с ознобом, рвотой, поносом, резкой слабостью;
• кожа вокруг посерела, побагровела, покрылась пузырями или онемела;
• человек путается, его трудно добудиться, кружится голова при попытке встать.

Пока едет скорая: не грейте, не режьте и не вскрывайте ничего сами, не кормите и не поите — может понадобиться наркоз. Обведите ручкой границу покраснения и отметьте время: врачам это скажет о скорости больше любых слов. Соберите лекарства, которые человек принимает, и не садитесь за руль сами — по дороге может резко упасть давление.

И ещё одно. Если утром вам уже осмотрели рану, назначили антибиотик в таблетках и отпустили домой, а к вечеру боль и отёк выросли, это не «надо потерпеть, лекарство ещё не подействовало». Это повод обратиться снова и сказать вслух, что стало хуже.

Чем это отличается от обычного воспаления кожи

Рожа и флегмона встречаются в сотни раз чаще и выглядят похоже: краснота, отёк, температура. Разница — в трёх вещах.

Боль. При обычном воспалении она соответствует виду раны и стихает от привычных средств. Здесь она непропорционально сильная и не поддаётся.

Скорость. Рожа разворачивается за сутки-двое, некротизирующий фасциит — за часы. Отмеченная ручкой граница, ушедшая за час на несколько сантиметров, — тревожный знак сама по себе.

Общее состояние. При обычном воспалении кожи человек болен, но не разбит: он ходит, ест, отвечает на вопросы. Здесь тяжесть состояния обгоняет то, что видно на коже.

Отдельно — про обезболивающие. Противовоспалительные средства вроде ибупрофена сбивают температуру и приглушают боль, то есть стирают именно те два признака, по которым болезнь узнают. Принимать их, чтобы дотерпеть до утра, — плохая идея; если рана болит настолько, что без таблетки не обойтись, это само по себе повод показаться врачу сегодня.

Откуда берётся инфекция

Возбудитель бывает разный. Чаще всего это стрептококк группы A — тот самый микроб, который обычно вызывает ангину; попав под кожу, он выделяет токсины и расходится по фасциям с большой скоростью. Второй вариант — смесь нескольких бактерий, включая те, что живут без воздуха; такое чаще бывает у людей с диабетом, после операций на животе, в области промежности. Отдельно стоят микробы тёплой морской и солоноватой воды: они попадают в свежую рану при купании или при разделке рыбы и морепродуктов.

Входные ворота — любые: порезы и ссадины, ожоги, укусы насекомых и животных, места инъекций, послеоперационные швы, роды. У детей особая ситуация: инфекция может присоединиться к ветряной оспе, поэтому новая высокая температура на пятый-шестой день болезни и резкая боль вокруг одного из пузырьков — повод немедленно показать ребёнка врачу.

Заболеть может любой здоровый человек, но некоторые состояния повышают риск:

• сахарный диабет, особенно с плохо заживающими ранами на стопах;
• лечение, подавляющее иммунитет, и онкологические болезни;
• цирроз печени, хроническая болезнь почек, выраженное ожирение;
• болезни сосудов ног и лимфатические отёки;
• внутривенное употребление наркотиков;
• пожилой возраст и истощение.

Бытовым путём эта болезнь не передаётся: рядом с заболевшим можно находиться безопасно. Но сам стрептококк переходит от человека к человеку, поэтому, если в семье кто-то перенёс тяжёлую стрептококковую инфекцию, остальным стоит внимательнее отнестись к своим ранам и к боли в горле с высокой температурой.

Как ставят диагноз

Диагноз здесь ставит не анализ, а врач у постели больного — и подтверждает его хирург в операционной. Это важно понимать, потому что ожидание «объективных данных» стоит времени, которого нет.

Решающее исследование — ревизия раны в операционной. Хирург рассекает ткани и смотрит на фасцию: при этой болезни она серая, тусклая, легко расслаивается пальцем, кровоточивость снижена, а из разреза идёт мутная жидкость с характерным запахом. Одновременно берут материал на посев, чтобы потом подобрать антибиотик точнее.

Всё остальное — вспомогательное. Анализ крови показывает высокие маркёры воспаления, нарушения свёртывания, низкий натрий, повышенный лактат и признаки страдания почек; такая картина усиливает подозрение, но нормальные показатели болезнь не исключают. Компьютерная томография и УЗИ иногда видят газ в тканях и отёк вдоль фасций — если видят, это почти доказательство; если не видят, это ничего не значит. Именно поэтому отправлять человека с быстро нарастающей болью и отёком на исследования вместо операционной опасно: снимок может оказаться спокойным в тот час, когда счёт уже пошёл на минуты.

Как лечат

Лечение складывается из трёх частей, и первая из них — главная.

Операция. Хирург удаляет все погибшие ткани до здоровых, кровоточащих краёв. Одной операции обычно мало: рану оставляют открытой и возвращаются к ней каждые сутки-двое, пока распространение не остановится. Ранняя и достаточно широкая первая операция влияет на исход больше, чем любой антибиотик. Если инфекция ушла слишком далеко по конечности и угрожает жизни, приходится ампутировать — решение тяжёлое, но иногда единственное.

Антибиотики вводят внутривенно, сразу несколькими, чтобы накрыть все возможные микробы, и обязательно добавляют препарат, подавляющий выработку бактериальных токсинов. Когда приходит результат посева, схему сужают.

Поддержка в реанимации. Токсины бьют по давлению, почкам, свёртыванию крови, поэтому нужны капельницы, иногда препараты, поддерживающие давление, кислород или аппарат дыхания, диализ. При тяжёлом отравлении токсинами вводят донорские иммуноглобулины. В некоторых центрах дополнительно используют барокамеру, но она не заменяет и не отодвигает операцию.

Что бывает после

После того как инфекцию остановили, остаётся большая открытая рана, и начинается долгая часть: перевязки, иногда лечение раны под вакуумом, затем пересадка кожи. Всё это занимает недели и месяцы, а первое время сильно выматывает.

Восстановление редко ограничивается кожей. Рубцы стягивают и ограничивают движение, мышца под ними частично утрачена, поэтому лечебная физкультура начинается рано и продолжается долго. При ампутации подбирают протез и учат им пользоваться. Нужна и калорийная белковая еда: рана такого размера заживает только при хорошем питании.

Отдельно стоит сказать о том, о чём обычно молчат. После такой болезни часто остаются кошмары, вспышки воспоминаний, страх перед любой царапиной, подавленность. Это не слабость и не каприз, это обычное последствие пережитого, и с ним работают психологи и психотерапевты — просить о такой помощи так же нормально, как о перевязке.

Онлайн-консультация врача

Скажем прямо: при подозрении на эту болезнь дистанционный приём не нужен — нужна скорая. Ни осмотреть, ни ощупать, ни оценить скорость распространения через экран нельзя, а потерянный час здесь дороже любой консультации.

Зато онлайн-приём полезен вокруг этой темы. Если есть рана, ожог или укус, врач разберёт по описанию и фотографиям, что с ней делать, нужна ли прививка от столбняка, какие признаки означают, что дело идёт к нагноению, и в какой момент надо бросать всё и ехать. Особенно это ценно для людей с диабетом, лимфатическим отёком или сниженным иммунитетом, у которых рана требует более пристального внимания.

Второе применение — после выписки. Дистанционно удобно обсуждать уход за раной и рубцами, обезболивание, сроки нагрузки, вопросы про питание и восстановление, тревогу и бессонницу, а также решать, что из появившихся жалоб требует очного осмотра.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.