Меланома кожи

Меланома — опухоль из клеток, вырабатывающих кожный пигмент. Среди опухолей кожи она встречается нечасто, но именно она умеет уходить за её пределы, и на неё приходится почти вся смертность от кожного рака. Зато растёт она снаружи, на виду, и на ранней стадии её убирают одной операцией: разница между «удалили и забыли» и тяжёлым лечением умещается в несколько месяцев промедления.

Что это за опухоль

В коже живут меланоциты — клетки, производящие меланин, тот самый пигмент, из-за которого кожа темнеет на солнце. Когда меланоцит выходит из-под контроля, получается меланома. Расти она может из существующей родинки, но чаще появляется на чистой коже как новое пятно.

Другие опухоли кожи — базальноклеточный и плоскоклеточный рак — встречаются в разы чаще, но растут годами и почти не дают отдалённых очагов. Меланома же, дойдя до определённой глубины, попадает в сосуды и даёт очаги в лимфоузлах, лёгких, печени, костях и мозге. Тонкая меланома, снятая целиком, в большинстве случаев больше о себе не напоминает.

Как выглядит подозрительное пятно

Обычная родинка круглая или овальная, ровно окрашена, с гладким краем, годами не меняется. Меланома чаще нарушает хотя бы одно из этих правил:

• асимметрия — если мысленно сложить пятно пополам, половины не совпадают;
• край размытый, изъеденный, с языками пигмента, уходящими в кожу;
• цвет неоднородный: коричневый вперемешку с чёрным, красноватым, синеватым или белёсым;
• размер шире 6 мм, примерно как ластик на карандаше, хотя ранняя меланома бывает и меньше;
• изменение — за месяцы пятно выросло, поменяло форму, цвет или рельеф.

Самый весомый признак — последний: родинка, которая меняется, требует показа врачу, даже если по остальным пунктам вопросов нет. Помогает и другой приём — посмотреть на все родинки сразу: у одного человека они обычно похожи друг на друга, и пятно, выбивающееся из общего ряда, стоит проверить. Настораживают также родинка, которая начала чесаться, болеть или кровить от лёгкого прикосновения, и тёмная продольная полоса под ногтем, появившаяся без удара.

Меланомы, которые на родинку не похожи

Приметы выше описывают самую частую форму — ту, что расползается по поверхности. Часть меланом под них не подходит, и именно эти формы чаще попадают к врачу поздно.

Узловая. Растёт не вширь, а вверх: плотный купол, симметричный, одного цвета, без всякой пестроты. Развивается за недели и месяцы, легко кровоточит и изъязвляется. Про неё удобно помнить три слова: приподнятая, плотная, растущая. Такой узелок, который держится дольше месяца и увеличивается, показывают врачу, не сверяясь с признаками из прошлого раздела.

Беспигментная. Меланоцит может перестать производить пигмент, и тогда опухоль выглядит розовым или телесным узелком, похожим на прыщ, бородавку или незаживающую ранку. Долго не заживающий элемент кожи — сам по себе повод для осмотра.

На ладонях, подошвах и под ногтями. Эта форма с солнцем почти не связана и одинаково встречается у людей с тёмной кожей. Настораживают полоса на ногте шире 3 мм, расширяющаяся кверху или неоднородная по окраске, а особенно переход пигмента с ногтя на кожу околоногтевого валика. Растущее тёмное пятно на подошве тоже требует осмотра.

Вне кожи. Меланома бывает на слизистых — во рту, в носу, на половых органах, в прямой кишке — и внутри глаза. Глазная проявляется мушками, вспышками, выпадением участка поля зрения или тёмным пятном на радужке, и находят её обычно у офтальмолога.

У кого риск выше

Главный внешний виновник — ультрафиолет: солнце и лампы солярия. Опаснее не ровный загар, а обгорание до красноты и волдырей, особенно перенесённое в детстве: такие эпизоды дают о себе знать десятилетия спустя. Солярий добавляет риск отдельно, и тем сильнее, чем раньше человек начал им пользоваться. Остальное человек получает от рождения или из своей истории болезни:

• светлая кожа, которая обгорает, а не загорает, рыжие или очень светлые волосы, обилие веснушек;
• много родинок — примерно от полусотни, а также крупные родинки неправильной формы с неровной окраской;
• меланома у родителей, братьев или сестёр, ранее перенесённый рак кожи любого вида;
• подавленный иммунитет — после пересадки органа или на препаратах, подавляющих иммунитет;
• крупное врождённое пигментное пятно и редкие наследственные болезни с повышенной чувствительностью к ультрафиолету.

Смуглая и тёмная кожа защищает от связанных с солнцем форм, но не от той, что растёт на подошвах и под ногтями, поэтому осматривать стопы и ногти нужно всем.

Когда идти к врачу

Запишитесь на приём в ближайшие дни, не откладывая на после отпуска, если родинка изменилась по любому из перечисленных выше признаков, если новое пятно не проходит несколько недель или если под ногтем без ушиба возникла тёмная полоса.

Обратиться в тот же день стоит, когда образование растёт прямо на глазах, кровоточит без причины или превратилось в незаживающую язву. Это не повод для скорой, но и не то, с чем ждут месяц свободного талона.

Скорая помощь (в европейских странах номер 112) нужна в другой ситуации: когда меланома уже диагностирована и появились признаки поражения других органов — сильная головная боль с рвотой, судорожный приступ, внезапная слабость в руке и ноге с одной стороны, нарушение речи или зрения, резкая одышка, кашель с кровью.

И правило, которое стоит запомнить заранее: подозрительное образование нельзя убирать лазером, жидким азотом или прижиганием в косметологическом кабинете. После такого удаления не остаётся материала для исследования, и никто уже не скажет, что это было.

Как ставят диагноз

Врач осматривает не только то пятно, из-за которого вы пришли, а всю кожу, включая волосистую часть головы, за ушами, между пальцами, подошвы и ногти, и прощупывает ближайшие лимфоузлы. Основной инструмент осмотра — дерматоскоп: увеличительная оптика с подсветкой, гасящая блики от поверхности кожи и показывающая рисунок пигмента в глубине. Именно по этому рисунку опытный глаз отличает безобидную родинку от опасной; невооружённым глазом такой разницы не видно. Людям с множеством родинок делают цифровое картирование: снимки всей кожи сохраняют и при следующем визите сравнивают.

Ни анализ крови, ни УЗИ, ни томография меланому на коже не находят и её отсутствие не доказывают — диагноз ставят только по ткани под микроскопом. Правильный способ её получить — иссечь образование целиком, с узкой полоской здоровой кожи вокруг. Срезать верхушку или взять кусочек от большого пятна допустимо лишь в отдельных случаях: по такому материалу нельзя измерить глубину. При изменениях под ногтем берут материал из ростковой зоны. Ответа обычно ждут около двух недель.

Что показывает исследование

В заключении первым делом ищут толщину опухоли в миллиметрах — расстояние от поверхности кожи до самой глубокой опухолевой клетки. От неё зависит и объём операции, и необходимость дополнительных обследований, и прогноз. Отмечают также изъязвление и активность деления клеток.

Если толщина превышает определённый порог, предлагают биопсию сторожевого лимфоузла — того, куда в первую очередь оттекает лимфа от места опухоли. Его находят с помощью красителя или слабой радиоактивной метки, удаляют и изучают. Это не лечение, а способ узнать, ушли клетки дальше или нет.

При большей толщине или поражении узлов добавляют УЗИ лимфатических областей, компьютерную томографию груди, живота и таза, нередко позитронно-эмиссионную томографию и магнитно-резонансную томографию головного мозга. В ткани опухоли ищут мутацию гена BRAF — от неё зависит выбор лекарств. Всё вместе складывается в стадию от первой до четвёртой: это не приговор, а инструкция, какое лечение предлагать.

Как лечат

Основа лечения — операция. После подтверждения диагноза рубец иссекают повторно, забирая полосу здоровой кожи вокруг; её ширина зависит от толщины опухоли. Большой дефект закрывают лоскутом или пересаженной кожей, а на лице к работе подключают пластического хирурга. При поражении лимфоузлов их либо удаляют, либо наблюдают с регулярным УЗИ: удаление часто оставляет стойкий отёк конечности, поэтому выбор обсуждают отдельно.

Когда риск возврата высок, после операции назначают лекарственное лечение. Иммунотерапия снимает тормоза с собственных защитных клеток, и те начинают распознавать опухолевые. Таргетные препараты блокируют конкретный сломанный механизм внутри клетки и подходят только тем, у кого нашли соответствующую мутацию. Оба вида применяют и на поздних стадиях; именно они за последние годы изменили исходы при распространённой меланоме.

Лучевую терапию используют выборочно — на область удалённых узлов, на очаги в костях и мозге, для снятия боли. Химиотерапия отошла на второй план. Если болезнь распространилась широко, целью становится сдерживание: продлить жизнь и убрать симптомы. Здесь подключается служба паллиативной помощи, и обращаться к ней стоит рано, параллельно с основным лечением.

После лечения

Наблюдение продолжается несколько лет, а его частота зависит от стадии. На каждом визите смотрят рубец, пути лимфооттока и всю кожу целиком: у человека, перенёсшего меланому, риск второй самостоятельной опухоли выше среднего. Раз в месяц имеет смысл осматривать себя самому, при хорошем свете, с зеркалом или помощью близкого: спина, затылок, ягодицы, подошвы, между пальцами.

Между визитами свяжитесь с врачом, если рядом с рубцом или между рубцом и ближайшей группой лимфоузлов появился плотный узелок, если увеличился и не уменьшается лимфоузел, а также при беспричинном похудании, стойкой головной боли, боли в костях, длительном кашле или одышке. Кровным родственникам разумно один раз пройти осмотр кожи и дальше следить за собой по тем же правилам.

Как снизить риск

Полностью избежать ультрафиолета невозможно, да и незачем, а вот обгорать не нужно никогда. Самое жёсткое излучение приходится примерно на середину дня; в эти часы лучше держаться тени. Ориентир без часов: если ваша тень короче вас, солнце опасно.

Одежда защищает надёжнее любого крема — плотная ткань, длинный рукав, шляпа с полями, закрывающая уши и шею, очки с ультрафиолетовым фильтром. Крем идёт следом, а не вместо: широкого спектра, с фактором защиты не ниже 30, нанесённый заранее и щедро. Обычно люди наносят вдвое меньше нужного, поэтому реальная защита оказывается ниже написанной на флаконе; обновлять надо каждые пару часов и после купания.

Солярий стоит исключить полностью: безопасной дозы у него нет, а загар вообще есть ответ кожи на повреждение. Детей и особенно младенцев берегут строже всего: сгоревшая в детстве спина влияет на риск всю оставшуюся жизнь.

Онлайн-консультация врача

На онлайн-приёме удобно разобрать первый вопрос: стоит ли вообще беспокоиться о конкретном пятне и как срочно нужен очный осмотр. Заранее сделайте несколько снимков при дневном свете, без вспышки, с близкого расстояния и с линейкой или монетой рядом для масштаба; если есть старые фотографии того же места, приложите и их — изменение видно именно в сравнении.

Онлайн полезен и после постановки диагноза: разобрать заключение гистологии, понять, что означают толщина и стадия, подготовить вопросы к очной встрече, обсудить побочные эффекты лечения и план наблюдения. Важно понимать границы: поставить или снять диагноз по фотографии нельзя, разговор не заменяет дерматоскопию и исследование ткани.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.