Макулярное отверстие (макулярный разрыв)

Макулярный разрыв — сквозной дефект в самом центре сетчатки, в той её точке, которой человек читает, различает лица и видит мелкие детали. Эта точка называется макулой, а её середина — центральной ямкой; клеток, отвечающих за резкость, там больше, чем во всей остальной сетчатке. Когда в ямке образуется отверстие, изображение в центре поля зрения сначала искажается, а потом выпадает. Боли нет, глаз снаружи выглядит совершенно обычным, и беду часто замечают случайно — закрыв здоровый глаз. Полная слепота от разрыва не наступает: боковое зрение сохраняется, человек свободно ориентируется в пространстве. Но чтение, вождение и любая мелкая работа страдают сильно. Разрыв закрывают хирургически, и чем меньше времени прошло от появления жалоб, тем лучше результат.

Как меняется зрение

Первое, что замечают почти все, — искажение прямых линий. Дверной косяк, шов между плитками, строка текста, край стола кажутся выгнутыми или волнистыми. Буквы в середине строки сливаются, часть слова пропадает, и приходится сдвигать взгляд, чтобы прочитать её краем. Предметы могут выглядеть мельче, чем на самом деле, а один и тот же предмет — разным по размеру для правого и левого глаза.

Позже в центре появляется серое или чёрное пятно. Оно не мешает видеть по сторонам, но закрывает именно то, на что вы смотрите: лицо собеседника разглядеть трудно, а его фигуру и всю комнату вы видите по-прежнему.

Второй глаз долго прикрывает потерю, поэтому жалобы обычно появляются с задержкой. Проверить себя просто: закройте ладонью один глаз и посмотрите на оконную раму или на клетчатый лист. Искривлённые линии или недостающий кусок в середине — повод идти к офтальмологу, а не менять очки.

Почему в центре сетчатки появляется разрыв

Глаз изнутри заполнен стекловидным телом — прозрачным гелем, который с годами разжижается, сжимается и отходит от сетчатки. Обычно он отделяется бесследно. Но если в центре он остался приклеенным, то, сокращаясь, тянет сетчатку на себя. Ткань центральной ямки самая тонкая во всём глазу, и она расходится. Это витреомакулярная тракция — механизм подавляющего большинства разрывов, и никакой внешней причины за ним не стоит.

Отсюда главный фактор риска — возраст: чаще всего разрыв возникает после шестидесяти, у женщин в два-три раза чаще, чем у мужчин. Предупредить его заранее нечем, и вины человека в нём нет.

Реже разрыв бывает вторичным. Его вызывают тупая травма глаза, сильная близорукость с растянутыми оболочками, перенесённая отслойка сетчатки, стойкий отёк центральной сетчатки — после операции по поводу катаракты, при диабете или воспалении внутри глаза. Разрыв у молодого человека без травмы — редкость, и такой случай врач разбирает отдельно: за ним может стоять другая болезнь.

Что путают с макулярным разрывом

Жалоба «прямые линии стали кривыми» бывает не только при разрыве, а от того, что именно нашли в макуле, полностью зависит лечение.

Возрастная макулодистрофия (АМД) поражает тот же участок, но иначе: страдает не механика, а питание и обмен веществ в тканях. При влажной форме под сетчаткой растут неполноценные сосуды, зрение падает за дни и недели, и лечат это уколами внутрь глаза, а не операцией. Разрыв и АМД могут уживаться в одном глазу, поэтому одно не исключает другого.

Эпиретинальная мембрана — тонкая плёнка, выросшая на поверхности макулы и стягивающая её в складки. Искажения те же, но сквозного отверстия нет, и торопиться с операцией обычно не нужно.

Бывают и неполные дефекты — ламеллярный разрыв и псевдоразрыв, когда отверстие видно при осмотре, а сетчатка под ним цела. Их чаще наблюдают, чем оперируют. Различить всё это по жалобам невозможно: нужен снимок.

Как ставят диагноз

Решающее исследование — оптическая когерентная томография (ОКТ). Это бесконтактный снимок сетчатки в разрезе, он занимает пару минут и показывает не только сам разрыв, но и его поперечный размер, состояние краёв и то, отошло ли стекловидное тело. От размера прямо зависит прогноз: маленькие разрывы после операции закрываются почти всегда, большие — реже. Сегодня решение оперировать без ОКТ не принимают.

Кроме того, врач проверяет остроту зрения, закапывает капли, расширяющие зрачок, и осматривает глазное дно, обязательно и на втором глазу. После расширения зрачка несколько часов всё будет размытым и слишком ярким: за руль в этот день садиться не стоит, возьмите с собой солнечные очки и по возможности сопровождающего.

Дома удобна сетка Амслера — лист в мелкую клетку с точкой посередине. Смотреть на неё нужно каждым глазом отдельно, в очках для чтения: искривление клеток или выпадение участка означает, что нужно показаться врачу.

Как закрывают разрыв

Совсем небольшой дефект на ранней стадии иногда закрывается сам, когда стекловидное тело окончательно отходит от сетчатки, поэтому в первые недели врач может предложить наблюдение с повторной ОКТ. В остальных случаях нужна операция — витрэктомия.

Её делают через три прокола в белковой оболочке инструментами толщиной с иглу, под микроскопом и обычно под местным обезболиванием: укол рядом с глазом снимает и боль, и движения глазного яблока. Сначала удаляют стекловидное тело, убирая натяжение. Затем пинцетом снимают с поверхности макулы внутреннюю пограничную мембрану — самый тонкий её слой, — чтобы края разрыва могли сойтись. В конце глаз заполняют газом: пузырь прижимает края изнутри и рассасывается сам за две-восемь недель, в зависимости от того, какой газ выбран.

Операция длится около часа, домой обычно отпускают в тот же день. Маленькие и средние разрывы закрываются примерно в девяти случаях из десяти. При больших и застарелых успех ниже, но даже тогда зрение чаще стабилизируется, а повторная операция нередко удаётся.

Первые недели после операции

Пока в глазу газ, оперированный глаз почти не видит: перед ним колышется мутная пелена, будто смотришь из-под воды. По мере рассасывания пузырь опускается, и сверху проступает полоска нормального зрения. Оценивать расстояния одним глазом трудно, поэтому будьте внимательнее со ступенями, бордюрами и горячей посудой.

Часто просят держать голову лицом вниз — так пузырь всплывает точно к макуле. При больших разрывах это доказанно повышает шанс закрытия, при маленьких обычно не требуется; сколько часов в день и сколько дней, скажет хирург. Если такое положение не назначено, всё равно чаще всего просят не спать на спине.

Пока газ не рассосался, нельзя летать и подниматься в горы: на высоте пузырь расширяется и давление в глазу подскакивает, а это грозит потерей зрения. По той же причине о газе нужно предупредить врача перед любым наркозом и отказаться от обезболивания закисью азота. За руль не садятся, пока пузырь не исчезнет. Капли назначают на несколько недель; первое время нельзя тереть глаз, плавать и пользоваться косметикой для глаз.

Чем может осложниться операция

Витрэктомия переносится хорошо, но о возможных осложнениях стоит знать заранее.

Почти неизбежное — катаракта: собственный хрусталик мутнеет в течение года-двух практически у всех, кого оперировали в зрелом возрасте. Это не неудача, а ожидаемое следствие; катаракту потом удаляют отдельно, а если она была и до этого, оба вмешательства нередко совмещают.

Давление внутри глаза в первые дни часто поднимается из-за расширяющегося газа. Обычно это ненадолго и снимается каплями, но сильный и затянувшийся подъём может повредить зрительный нерв.

Реже, примерно у одного-двух человек из ста, возникает отслойка сетчатки: её лечат повторной операцией, и медлить нельзя. Совсем редко бывает кровоизлияние внутрь глаза и ещё реже — внутриглазная инфекция; это самое опасное осложнение, счёт идёт на часы.

Наконец, разрыв может не закрыться или открыться заново. Зрение при этом обычно не хуже, чем до операции, а повторное вмешательство часто оказывается успешным.

Когда нужна срочная помощь

Обратиться к офтальмологу в тот же день, не дожидаясь плановой записи, нужно в любой из этих ситуаций — независимо от того, была операция или нет:

• перед глазом внезапно посыпались чёрные точки или «паутина», замелькали вспышки света;
• сбоку наползла тёмная завеса или тень, поле зрения сузилось — так начинается отслойка сетчатки;
• зрение резко упало за часы или сутки;
• после операции глаз заболел сильнее, покраснел, появилось отделяемое или зрение стало хуже, чем было на следующий день после вмешательства.

Вызывать скорую помощь (в европейских странах — по единому номеру 112) следует, если к резкой боли в глазу и падению зрения добавились тошнота, рвота и сильная головная боль: так проявляется опасный подъём внутриглазного давления.

Умеренная болезненность, ощущение песчинки и краснота в первые дни после операции — обычная часть заживления, срочности они не требуют.

Онлайн-консультация

Дистанционная консультация полезна на двух этапах. До обследования врач разберёт, что именно вы видите: искажение линий, выпадение середины, туман по всему полю или мелькание точек — за этими жалобами стоят разные болезни и разная срочность. Он скажет, нужно ли попасть к офтальмологу сегодня или можно записаться на неделе, и какие исследования имеет смысл сделать, чтобы прийти на приём уже со снимком.

После того как диагноз поставлен, онлайн удобно обсуждать решения и быт: стоит ли соглашаться на операцию сейчас или разумно понаблюдать, чего ждать от зрения после неё, как выдержать положение лицом вниз, когда можно лететь, что сказать анестезиологу перед другой операцией, как пользоваться сеткой Амслера для второго глаза. И врач назовёт признаки, при которых нужно не переписываться, а сразу ехать к офтальмологу.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.