Косоглазие (страбизм)

Косоглазие — это когда глаза смотрят не в одну точку: один направлен прямо, а второй уходит внутрь, наружу, вверх или вниз. Оно может быть постоянным, а может появляться только к вечеру, при усталости или при болезни. Чаще всего это находят у маленьких детей, но случается оно в любом возрасте. Главное, что стоит вынести из этой страницы: косоглазие — не косметический вопрос, а вопрос зрения, и время здесь работает против ребёнка. У взрослого же внезапно появившееся косоглазие — сигнал совсем другого рода, и в некоторых случаях неотложный.

Что происходит со зрением, когда глаза смотрят в разные стороны

Мозг получает две картинки и в норме складывает их в одну объёмную. Если глаза направлены по-разному, картинки не совпадают, и человек должен был бы видеть двоение. Взрослый его и видит. А детский мозг, ещё пластичный, поступает иначе: он попросту выключает изображение с косящего глаза, чтобы не мешало.

Двоение при этом исчезает, ребёнок ни на что не жалуется, и родителям кажется, что всё в порядке. На самом деле начинается самое неприятное. Глаз, сигнал от которого мозг перестал принимать, здоров как орган, но не учится видеть: зрительные пути в мозге развиваются только тогда, когда ими пользуются. Постепенно этот глаз становится слабовидящим — это состояние называют амблиопией, или «ленивым глазом».

Дальше всё упирается в возраст. Зрительная система формируется в первые годы жизни, и ровно в этот период её можно переучить — заставить мозг снова принимать сигнал от отключённого глаза. У дошкольника результаты заметно лучше, чем у школьника, а после того как развитие зрительной системы завершается, вернуть упущенное удаётся лишь отчасти. Отсюда вывод, ради которого написан весь текст: ценность имеет не столько лечение, сколько его срок. Год ожидания у трёхлетнего ребёнка стоит дороже, чем весь последующий курс лечения.

Почему «перерастёт» — опасная фраза

У новорождённого глаза действительно могут разъезжаться: мышцы работают несогласованно, взгляд ещё не установился. Это нормально в первые недели и постепенно проходит. К возрасту в несколько месяцев глаза должны смотреть согласованно — и с этого момента любое отклонение перестаёт быть возрастной особенностью.

Что действительно требует осмотра:

• косоглазие, которое есть постоянно, — в любом возрасте, включая первые месяцы жизни;
• косоглазие, появившееся после того, как взгляд уже установился;
• косоглазие, которое «то есть, то нет». Это отдельный пункт, и его чаще всего пропускают. Непостоянное отклонение не менее значимо, чем постоянное: в те минуты, когда глаз уходит, мозг его выключает, а привычка выключать закрепляется. К тому же именно так нередко начинается косоглазие, которое дальше становится постоянным. Ребёнку с непостоянным косоглазием проверка зрения нужна точно так же, как и с постоянным.

Есть и обратная ситуация. У малышей с широкой переносицей и складочками у внутренних уголков глаз взгляд часто выглядит сходящимся, хотя глаза стоят ровно, — это называют ложным косоглазием, и оно проходит с ростом лица. Отличить его от настоящего по фотографии нельзя, для этого и нужен осмотр. Поэтому правильный ответ на сомнение — не «понаблюдаем», а «покажем ребёнка».

И ещё: проверять зрение ребёнку нужно и без всяких жалоб, в рамках плановых осмотров. Ребёнок не знает, что видит хуже других, и никогда не пожалуется: он уверен, что все видят именно так.

Как заметить дома

Само отклонение глаза заметить проще всего, когда ребёнок устал, болен или отвлёкся — тогда контроль над глазом слабеет. Но есть и косвенные признаки, по которым родители замечают проблему раньше:

• ребёнок постоянно поворачивает или наклоняет голову, разглядывая что-нибудь, — так он ищет положение, в котором двоения нет;
• щурится или прикрывает один глаз, особенно на ярком свету;
• подносит книгу и игрушки очень близко к лицу, садится вплотную к экрану;
• трёт глаза, жалуется на головную боль и усталость при рассматривании вблизи;
• плохо оценивает расстояние: промахивается мимо ступеньки, роняет предметы, неловок в подвижных играх;
• говорит, что видит две картинки, — от ребёнка это звучит как «две бабушки» или «буквы двоятся»;
• на фотографиях со вспышкой глаза бликуют по-разному: в одном красный огонёк, в другом белый или его нет вовсе.

Белый зрачок на фотографиях

В норме вспышка даёт одинаковый красный отсвет в обоих глазах. Если в одном глазу отсвет белый, желтоватый или отсутствует, и на других снимках повторяется то же самое, ребёнка нужно показать офтальмологу немедленно, не откладывая ни на неделю.

За этим признаком может стоять катаракта, а может — ретинобластома, редкая злокачественная опухоль сетчатки у детей раннего возраста. Пойманная рано, она излечима и часто позволяет сохранить глаз и зрение; упущенная угрожает жизни. Не ждите очереди на плановый приём и не пытайтесь оценить снимок самостоятельно: этот признак нужно либо подтвердить, либо снять, и делает это врач при осмотре глазного дна.

Когда нужна срочная помощь

Внезапно появившееся косоглазие — у ребёнка или у взрослого — требует осмотра в тот же день. Особенно если оно сопровождается хотя бы одним из следующих признаков:

• двоение в глазах, появившееся вместе с косоглазием;
• головная боль, особенно сильная по утрам или будящая ночью;
• рвота, особенно утренняя и без тошноты и признаков кишечной инфекции;
• опущение века;
• зрачки разного размера, вялая реакция зрачка на свет;
• резкое падение зрения на один глаз;
• шаткость походки, слабость или онемение в руке или ноге, нарушение речи, перекос лица;
• у грудного ребёнка — быстро растущая окружность головы, выбухший родничок, необычная вялость или запрокидывание взгляда вниз.

Срочность объясняется просто: мышцы глаза управляются черепными нервами, а нервы страдают при повышении внутричерепного давления, при объёмном процессе в мозге, при аневризме и при инсульте. Внезапное косоглазие бывает первым и единственным видимым признаком такого процесса.

Если косоглазие или двоение появились вместе со слабостью, нарушением речи, перекосом лица или сильнейшей внезапной головной болью, вызывайте скорую — в Европе действует единый номер 112. Косоглазие после травмы головы — тоже повод для неотложного обращения.

Откуда берётся косоглазие

Точную причину находят не всегда, но круг известен.

• Некорригированная дальнозоркость. Самая частая причина у детей. Чтобы разглядеть предмет, глаз напрягает фокусировку, а вместе с ней рефлекторно сводит глаза внутрь. Отсюда важное следствие: такое косоглазие нередко полностью уходит от одних только правильно подобранных очков.
• Другие нарушения зрения — близорукость, астигматизм, большая разница между глазами.
• Наследственность: косоглазие и амблиопия часто встречаются в семье.
• Недоношенность и низкий вес при рождении.
• Особенности развития нервной системы: детский церебральный паралич, синдром Дауна, последствия перенесённых инфекций и травм.
• Всё, что резко ухудшает зрение одного глаза: врождённая катаракта, помутнение роговицы, опухоль сетчатки. Глаз, который не видит, перестаёт удерживаться в правильном положении.
• У взрослых — поражение нервов, управляющих глазными мышцами, и болезни самих мышц.

Что делает офтальмолог

Осмотр не требует от ребёнка ни умения читать, ни умения говорить: методики есть для любого возраста. Врач посмотрит, как глаза следят за предметом, проверит зрение каждого глаза отдельно, измерит угол отклонения, закапает капли, расслабляющие фокусировку, чтобы точно определить, нужны ли очки, и обязательно осмотрит глазное дно — именно там видны катаракта и опухоль.

Лечение выстраивают по ступеням, и порядок здесь имеет значение.

• Очки. Первое и самое результативное. Если косоглазие связано с дальнозоркостью, очки часто выпрямляют глаза сами, и больше ничего не требуется. Носить их нужно постоянно, а не «на занятия».
• Лечение амблиопии. Отставший глаз тренируют, ограничивая работу сильного: заклейка на здоровый глаз на несколько часов в день или капли, временно размывающие ему зрение. Для семьи это самая трудная часть — ребёнок сопротивляется, потому что видит хуже, — и самая важная: именно она возвращает зрение.
• Упражнения на согласованную работу глаз помогают при некоторых формах; призмы в очках сдвигают изображение и убирают двоение, их чаще применяют у взрослых.
• Операция. Мышцы, поворачивающие глаз, ослабляют или подтягивают, меняя место их прикрепления. Делают это под общим наркозом, обычно с выпиской в тот же день. Глаз болит несколько дней, краснота держится неделями, иногда одной операции не хватает, а очки после неё, как правило, остаются нужны.
• Инъекции ботулотоксина временно ослабляют мышцу; эффект длится несколько месяцев, поэтому это метод для отдельных ситуаций.

Операция выравнивает глаза, но не лечит амблиопию: зрение отстающего глаза возвращают до неё и продолжают заниматься после. Обезболивание подбирает врач; детям и подросткам аспирин не дают.

Косоглазие и двоение у взрослых

У взрослого мозг уже не умеет выключать лишнюю картинку, поэтому косоглазие почти всегда даёт двоение — и почти всегда означает, что появилась новая причина, которую нужно искать.

Чаще всего это нарушение работы одного из нервов, управляющих глазными мышцами. У людей с диабетом и повышенным давлением такое бывает из-за страдания мелкого сосуда, питающего нерв; двоение появляется внезапно, держится недели и обычно самостоятельно проходит за несколько месяцев — но убедиться, что причина именно эта, должен врач, а не пациент. Другие причины: заболевание щитовидной железы с поражением глазных мышц, миастения (при ней двоение и опущение века усиливаются к вечеру и после нагрузки), рассеянный склероз, последствия травм, инсульт, аневризма, опухоль.

Отдельная и вполне безобидная история — косоглазие, которое было в детстве, много лет держалось под контролем и «сломалось» во взрослом возрасте, обычно на фоне усталости или болезни. Оно тоже требует осмотра, но решается очками с призмами или операцией. Общее правило: двоение и косоглазие, появившиеся у взрослого, дома не наблюдают — с ними идут к врачу, и в тот же день, если рядом есть хоть один признак из раздела о срочной помощи.

Онлайн-консультация

Дистанционный приём хорошо решает вопрос «стоит ли беспокоиться и как быстро». Врач расспросит, когда вы заметили отклонение, постоянное оно или появляется при усталости, посмотрит ваши фотографии и видео — по ним нередко видно и сам угол отклонения, и характер отсвета зрачков, — и скажет, похоже ли это на ложное косоглазие или нужен очный осмотр и в какой срок. Разберёт заключение офтальмолога, если оно уже есть: что означают цифры, зачем очки, зачем заклейка и сколько её носить. И обсудит, что делать, если ребёнок отказывается от очков или заклейки, — это самая частая причина неудачи всего лечения. Признаки из разделов о белом зрачке и срочной помощи онлайн не разбирают: с ними едут к врачу немедленно.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.